Wprowadzenie

Zespół tylnej odwracalnej encefalopatii (PRES) jest rzadkim powikłaniem różnych jednostek klinicznych. Jego częstość jest nieznana, ponieważ została opisana w szerokim przedziale wiekowym od 14 do 78 lat, ze średnią wieku 44 lat i stosunkiem mężczyzn do kobiet wynoszącym 0,8 / 1,1 Chociaż rokowanie jest zwykle korzystne, śmiertelność dochodzi nawet do 15 lat. % 2 jest określane na podstawie typowych objawów kliniczno-radiologicznych, zwykle przemijających.3 Ostra lub podostra postać, w kolejności malejącej, występuje z encefalopatią, drgawkami, bólem głowy, zaburzeniami widzenia i ogniskowym ubytkiem neurologicznym.4 Postulowano kilka teorii patofizjologicznych, z których dwie są najbardziej akceptowane. Pierwsza sugeruje, że nagły wzrost ciśnienia krwi przekracza samoregulację mózgowego przepływu krwi, powodując rozszerzenie naczyń i hiperperfuzję, z przerwaniem bariery krew-mózg (BBB) i obrzękiem naczyniopochodnym5. rzucawka i encefalopatia nadciśnieniowa; jednak 20–30% pacjentów ma prawidłowe ciśnienie krwi, co sugeruje drugą teorię o bezpośredniej toksyczności śródbłonka wywołanej przez mediatory zapalenia, bardziej skorelowanej z pacjentami leczonymi immunosupresyjnie, niewydolnością nerek, zaburzeniami tkanki łącznej lub posocznicą.6 Występuje w 7 Rezonansie magnetycznym ( MRI) mózgu jest determinantą rozpoznania, wykazując obrzęk naczynioruchowy, zwykle w tylnej części mózgu, obustronny i symetryczny.8 Ponieważ rozpoznanie PRES wymaga dużego podejrzenia klinicznego i obrazowego, z późniejszym ustaleniem wczesnego leczenia korzystnego rokowanie; celem tej pracy jest dostarczenie informacji potrzebnych do rozpoznania i leczenia tego niezwykłego zespołu związanego z SLE.

Opis przypadku

25-letnia metysówka z Quito w Ekwadorze z osobistymi patologicznymi poprzednicy niedoczynności tarczycy i SLE, zdiagnozowani w grudniu 2012 r. w wieku 21 lat. W grudniu 2016 roku, 4 lata po rozpoznaniu SLE, zgłosiła zaostrzenie wywołane ostrą biegunką; z objawami mięśniowo-szkieletowymi (zapalenie stawów, bóle mięśni) i śluzówkowo-skórnymi (owrzodzenia jamy ustnej), zapaleniem surowiczym (wysięk w prawym opłucnej), bicytopenią (niedokrwistość, trombocytopenia), zajęciem nerek (krwiomocz, białkomocz, ostra niewydolność nerek, ostra niewydolność nerek klasyfikacja III) i nadciśnienie tętnicze (AHT); wszystko to zapewniło jej wysoki poziom SLEDAI (wartość: 23). Biopsja nerki opisała ogniskowe proliferacyjne zapalenie kłębuszków nerkowych tocznia klasy II, nie odpowiadające intensywnej aktywności tocznia; bez zmian przypisywanych zespołowi antyfosfolipidowemu, jak również negatywnym dla tych przeciwciał. Ze względu na zajęcie wielonarządowe otrzymywała dożylnie 1 g metyloprednizolonu przez 3 dni, wymianę preparatów krwiopochodnych, 6 sesji plazmaferezy, hemodyalizy, amlodypinę 10 mg / dobę, atenolol 50 mg / dobę i mykofenolan mofetylu 1 g / 12 godz. prezentowała nietolerancję żołądkowo-jelitową na wyższe dawki. Po trzech tygodniach od przyjęcia po leczeniu wykazała akceptowalną poprawę analityczną i kliniczną, dlatego wskazano na jej wypis ze szpitala. Dwadzieścia cztery godziny później pacjent ponownie wchodzi z konwulsjami. W stanach nagłych zainicjowano udrożnienie dróg oddechowych, dożylne leki przeciwdrgawkowe z diazepamem 10 mg, midazolamem 3 mg, fenytoiną 1 g i przeniesiono ją na oddział intensywnej terapii.

Poproszono o wykonanie tomografii czaszkowej, która nie wykazała oznak niedokrwienia ani krwawienia ; zaobserwowano hipodensję potyliczną prawej strony bez efektu masy, w związku z czym poszerzono kolejność badań o jej etiologię. Wykluczono przyczyny metaboliczne, infekcyjne i farmakologiczne. Ze względu na trudną do kontrolowania AHT (do 190 / 100mmHg przy średnim ciśnieniu tętniczym 130mmHg) chory wymagał do 6 leków hipotensyjnych; atenolol 50 mg / 12 godz., losartan 100 mg / dobę, amlodypina 10 mg / dobę, doksazosyna 2 mg / 6 godz. przez zgłębnik nosowo-żołądkowy i dożylnie nitroprusydek 50 mg / dobę i furosemid 20 mg / 6 godz. Ze względu na ciężką aktywność tocznia (SLEDAI 21: drgawki, krwiomocz, białkomocz, hipokomplementemia, anty-DNA, trombocytopenia) ponownie otrzymała leczenie metyloprednizolonem 1g / 3 dni. Elektroencefalogram nie wykazał działania przypominającego padaczkę. Poproszono o angioresonans mózgowy, w którym nie stwierdzono objawów zgodnych z zapaleniem naczyń lub zakrzepicą ośrodkowego układu nerwowego. MRI mózgu wykazało typowe obrazy PRES (ryc. 1), których rozwój byłby związany z zaostrzeniem SLE, ciężkim AHT, toczniem kłębuszkowym zapaleniem nerek i stosowaniem leków immunosupresyjnych, dlatego dodano doustną nimodypinę 60 mg / 6 godz. I kontrolowano czynniki wyzwalające. .Ze względu na ryzyko tocznia polekowego fenytoina była stopniowo wycofywana, z postępującym wzrostem lewetyracetamu do 1 g / 12 h przez zgłębnik nosowo-żołądkowy. W tabeli 1 wyszczególniono odpowiednie badania uzupełniające. Podczas obserwacji nie wystąpiły nowe konwulsje, czynność nerek pozostała nieruchoma, wartości ciśnienia tętniczego poprawiły się (MAP 85–90 mmHg), a aktywność tocznia zmniejszyła się (SLEDAI 13: krwiomocz, białkomocz, hipokomplementemia, anty-DNA trombocytopenia). MRI mózgu kontrolnego wykazało inwolucję poprzednich zmian (ryc. 2).

Dyskusja

Od czasu pierwszego opisu PRES, sporządzonego w 1996 roku przez Hincheya i in., wiedza o kilku aspektach tej jednostki została poszerzona. Oryginalna nazwa zespołu odwracalnej tylnej leukoencefalopatii była niewłaściwa, ponieważ zmiany obrazowe nie zawsze ograniczają się do istoty białej mózgu, a objawy kliniczne nie zawsze są odwracalne.9 Pierwszych 15 zgłoszonych przypadków wystąpiło u pacjentów z encefalopatią nadciśnieniową, rzucawką lub w trakcie leczenia immunosupresyjnego. leczenie.10 Obserwowano również jako powikłanie innych jednostek, takich jak posocznica, niewydolność nerek i zaburzenia tkanki łącznej; w związku z tym obecnie wiadomo, że czynniki ryzyka powodujące dysfunkcję śródbłonka mają kluczowe znaczenie dla rozwoju PRES.11 Częstość występowania na świecie nie jest znana, ale dane z badań retrospektywnych wskazują, że występuje ona częściej u osób w wieku od 39 do 47 lat. kobiety ze współistniejącymi chorobami, takimi jak nadciśnienie, zaburzenia nerek lub choroby autoimmunologiczne.12 U pacjentów z SLE wiele autoprzeciwciał jest skierowanych przeciwko śródbłonkowi; wytwarzając jego aktywację, ekspresję cząsteczek adhezyjnych (selektyna E, VCAM-1, ICAM-1) oraz ekspozycję na cytokiny prozapalne, takie jak IL-1β, TNFα i IL-6, powodując przerwanie BBB i pojawienie się powikłań neurologicznych13. Donoszono, że u osób, u których zdiagnozowano SLE, PRES występuje w kontekście umiarkowanej do ciężkiej aktywności tocznia, jak również jest związana z niewydolnością nerek i słabo kontrolowanym nadciśnieniem.14

Jeśli chodzi o objawy kliniczne PRES, charakteryzuje się on różnymi stopniami encefalopatii, od splątania do otępienia (50–80%), drgawek (60–75%), bólu głowy (50%) i zaburzenia widzenia, od niewyraźnego widzenia do ślepoty korowej (33%); jako nietypowe ogniskowe ubytki neurologiczne (10–15%) i stan padaczkowy (5–15%) .15 W celu wstępnej oceny zaburzeń neurologicznych u tych pacjentów wymagane jest zwykle wykonanie tomografii komputerowej czaszki (TK), które często jest prawidłowy lub może wykazywać nadwrażliwość korowo-podkorową, głównie w tylnych obszarach mózgu.16 Rozpoznanie determinuje rezonans magnetyczny mózgu, wykazujący obrzęk naczynioruchowy, zwykle w istocie białej płatów potylicznych i ciemieniowych (obszar tylnego krążenia mózgowego) , wizualizowane jako hiperintensywne zmiany w T2 i FLAIR, obustronne i symetryczne17. Preferencyjne zaangażowanie istoty białej wynika z jej struktury mielinizowanych włókien, tętniczek i naczyń włosowatych, co nadaje jej większą wiotkość. Podobnie, naczynia przedniego krążenia mózgowego, mające większe unerwienie współczulne, mogą odpowiednio reagować zwężeniem naczyń na nagły wzrost przepływu krwi w mózgu w następstwie nadciśnienia; mechanizm ochronny mniej rozwinięty w układzie kręgowo-podstawnym18. Rzadziej może dojść do zajęcia istoty szarej i innych płatów. Obrazy z sekwencjami dyfuzyjnymi pozwalają odróżnić obrzęk naczynioruchowy, typowy dla PRES, od obrzęku cytotoksycznego, który może wystąpić nietypowo i może doprowadzić do zawału.19 Elektroencefalogram nie zawsze koreluje z neurologiczną afektacją, ale może ujawnić encefalopatię obecność ogniskowych ostrych fal. U pacjentów z napadami drgawkowymi związanymi z PRES, główną zmianą elektroencefalograficzną jest ogólne spowolnienie częstotliwości theta / delta.20 Analiza płynu mózgowo-rdzeniowego wykazuje niespecyficzne zmiany, takie jak niewielki wzrost komórkowości i białek, dlatego jest przydatna, gdy jest wygodne, aby wykluczyć infekcję ośrodkowego układu nerwowego21. Oprócz wyżej wymienionych testów, te, które są uważane za niezbędne do diagnostyki różnicowej, głównie z neurolupusem, encefalopatią metaboliczną i parainfekcyjną, zapaleniem mózgu, zawałem tylnej tętnicy mózgowej i zaburzeniami demielinizacyjnymi 22,23 W oparciu o powyższe, na rys. 3 przedstawiono algorytm zaproponowany przez Fugate i wsp. do diagnozy PRES, która ma na celu identyfikację nawet nietypowych przypadków.15

U naszego pacjenta, biorąc pod uwagę obraz kliniczny wraz z wieloma czynnikami ryzyka, wynikami badań obrazowych i wykluczeniem innych etiologii, rozpoznanie PRES zostało zakończona. W odpowiednim czasie rozpoczęto leczenie objawowe lekami przeciwdrgawkowymi i przeciwobrzękowymi mózgu, łącznie z kontrolą czynników sprawczych: ciężkiego nadciśnienia tętniczego, ciężkiego SLE, tocznia kłębuszkowego nerek, leków immunosupresyjnych; ratyfikowanie diagnozy podczas obserwacji z ustąpieniem zmian klinicznych i obrazowych. W postępowaniu z PRES należy obniżyć ciśnienie krwi, leczyć napady i kontrolować wyzwalacz. Szybki spadek ciśnienia krwi może spowodować niedokrwienie mózgu, dlatego sugeruje się, aby średnie ciśnienie krwi mieściło się w granicach od 105 do 125 mmHg, bez przekraczania 25% tego spadku w ciągu pierwszej godziny. Leki pierwszego rzutu to blokery kanału wapniowego (z wyboru nikardypina lub nimodypina, które również zapobiegają skurczowi naczyń mózgowych) lub beta-blokery (na przykład labetalol). Nitroprusydek sodu lub hydralazyna mogą być stosowane jako leki drugiego rzutu. Należy unikać nitrogliceryny ze względu na jej działanie rozszerzające naczynia krwionośne, które mogłoby nasilić obrzęk mózgu. 24. Leczenie napadów jest podobne do leczenia innych napadów padaczkowych. Jako terapię pierwszego rzutu stosuje się benzodiazepiny, takie jak lorazepam czy diazepam. Jako druga linia, fenytoina lub walproinian, szczególnie w stanie padaczkowym lub fenobarbital. Siarczan magnezu może być stosowany u kobiet w ciąży. W napadach opornych na leczenie możemy podać propofol lub pentobarbital.25 U chorych na TRU należy unikać leków, które mogą wywołać toczeń polekowy, takich jak hydralazyna, metylodopa, kaptopryl, fenytoina, walproinian i karbamazepina. Stosowanie leków immunosupresyjnych w leczeniu PRES u chorych na SLE budzi kontrowersje.26 Po ustąpieniu PRES napady padaczkowe występują rzadko, dlatego należy rozważyć odstawienie leków przeciwdrgawkowych, o ile istnieje odpowiednia kontrola nad czynniki ryzyka.27 Dzięki szybkiemu i odpowiedniemu leczeniu większość pacjentów z PRES rozwija się w zadowalający sposób z remisją objawów i zmian obrazowych w ciągu kilku dni lub tygodni, chociaż powikłania, zwłaszcza krwotoczne, obserwowano w 9–33% przypadków, więc przypadek podkreśla znaczenie jego rozpoznania i leczenia, co jest często wyzwaniem.28

Wnioski

Rozpoznanie PRES wymaga dużego podejrzenia klinicznego i obrazowego. Terminowe leczenie z kontrolą objawów i ich przyczyny potwierdza diagnozę podczas obserwacji, z ustąpieniem zmian klinicznych i obrazowych; w przeciwnym razie może to spowodować następstwa neurologiczne lub śmierć.

Konflikt interesów

Autorzy deklarują, że nie mają żadnego konfliktu interesów.