소개

후 가역성 뇌병증 증후군 (PRES)은 다양한 임상 개체의 드문 합병증입니다. 발병률은 알려지지 않았으며, 14 세에서 78 세 사이의 광범위한 연령에서보고되었으며 평균 연령은 44 세이고 남녀 비율은 0.8 / 1.1입니다. 예후는 일반적으로 양호하지만 사망률은 최대 15 세입니다. %가보고되었습니다 .2 이는 일반적으로 일시적인 전형적인 임상-방사선 학적 증상에 의해 결정됩니다 .3 급성 또는 아 급성 형태에서 빈도의 내림차순으로 뇌병증, 발작, 두통, 시각 장애 및 초점 신경 학적 결손과 함께 발생합니다 .4 몇 가지 병태 생리학 이론이 가정되었으며, 두 가지가 가장 많이 받아 들여졌습니다. 첫 번째는 갑작스런 혈압 상승이 뇌 혈류의 자기 조절을 초과하여 혈관 확장 및 과다 관류를 유발하고 혈액 뇌 장벽 (BBB) 파열 및 혈관성 부종을 유발한다는 것을 암시합니다 .5 따라서 자간증 및 고혈압 성 뇌병증; 그러나 환자의 20-30 %가 정상 혈압을 보이며, 이는 면역 억제 치료, 신부전, 결합 조직 장애 또는 패혈증 환자와 더 관련이있는 염증 매개체에 의한 직접적인 내피 독성에 대한 두 번째 이론을 시사합니다 .6 자기 공명 영상 (Magnetic resonance imaging)에서 발생합니다 ( 뇌의 MRI)가 진단을 결정하는 요인으로, 일반적으로 후 대뇌 영역에서 양측 및 대칭적인 혈관성 부종을 나타냅니다 .8 PRES의 진단에는 높은 임상 및 영상 의심이 필요하기 때문에 이후에 유리한 치료를위한 조기 치료 설정이 필요합니다. 예지; 이 작업의 목적은 SLE와 관련된이 비정상적인 증후군의 인식 및 관리를위한 정보를 제공하는 것입니다.

사례 설명

에콰도르 키토에 거주하는 25 세 메스티조 여성, 21 세에 2012 년 12 월에 진단 된 갑상선 기능 저하증 및 SLE의 선행 물질. SLE 진단 4 년 후인 2016 년 12 월, 그녀는 급성 설사 질환으로 인한 악화를 나타 냈습니다. 근골격 (관절염, 근육통) 및 피부 점막 (구강 궤양) 증상, 장막 염 (우측 흉막 삼출), 비 세포 감소증 (빈혈, 혈소판 감소증), 신장 침범 (혈뇨, 단백뇨, 급성 신부전, 급성 신장 손상 네트워크 분류 III) 및 동맥성 고혈압 (AHT); 모두 그녀에게 높은 SLEDAI (값 : 23)를 부여했습니다. 신장 생검은 집중적 인 증식 성 루푸스 사구체 신염 클래스 II를보고했는데, 강렬한 루푸스 활동과는 일치하지 않았습니다. 항 인지질 증후군으로 인한 변화와 이러한 항체의 음성이 없습니다. 다 장기 침범으로 인해 3 일간 정맥 내 메틸 프레드니솔론 1g, 혈액 제제 대체, 혈장 분리 6 회, 혈분 변증, 암로디핀 10mg / 일, 아테 놀롤 50mg / 일 및 마이코 페놀 레이트 모 페틸 1g / 12h를 경구로 투여 받았습니다. 그녀는 더 높은 복용량에 위장관 불내성을 나타냈다. 입원 3 주 후 그녀는 치료에 대해 수용 가능한 분석 및 임상 적 개선을 보였으므로 퇴원이 지시되었습니다. 24 시간 후 환자는 경련 상태로 재진입합니다. 응급 상황에서 그들은기도 관리, 디아제팜 10mg, 미다 졸람 3mg, 페니토인 1g으로 항 경련제를 투여하고 중환자 실로 옮겼습니다.

허혈이나 출혈의 징후가 보이지 않는 두개 단층 촬영을 요청 받았습니다. ; 질량 효과가없는 오른쪽 후두부 저밀도가 관찰되었으며, 이러한 이유로 그 원인을 식별하기 위해 검사 순서가 확장되었습니다. 대사, 전염 및 약리학 적 원인은 제외되었습니다. AHT 조절이 어렵 기 때문에 (평균 동맥압이 130mmHg 인 최대 190 / 100mmHg) 환자는 최대 6 개의 항 고혈압 제가 필요했습니다. atenolol 50mg / 12h, losartan 100mg / day, amlodipine 10mg / day, 비위 관을 통한 doxazosin 2mg / 6h, 정맥 내 nitroprusside 50mg / day 및 furosemide 20mg / 6h. 심한 루푸스 활동 (SLEDAI 21 : 발작, 혈뇨, 단백뇨, 저 보체 혈증, 항 DNA, 혈소판 감소증)으로 인해 그녀는 다시 메틸 프레드니솔론 1g / 3 일 치료를 받았습니다. 뇌파도는 간질 활동을 나타내지 않았습니다. 중추 신경계의 혈관염이나 혈전증과 일치하는 소견이없는 대뇌 혈관 공명을 의뢰 받았다. 뇌의 MRI는 PRES의 전형적인 영상을 보여 주었는데 (그림 1), 악화 된 SLE, 심한 AHT, 루푸스 사구체 신염 및 면역 억제제 사용과 관련이 있으므로 경구 용 니모 디핀 60mg / 6h를 추가하고 트리거 인자를 조절했습니다. .약물 유발 성 루푸스의 위험으로 인해 페니토인은 점차적으로 철회되었으며 비위 관을 통해 최대 1g / 12h까지 levetiracetam이 점진적으로 증가했습니다. 표 1은 관련 보완 연구를 자세히 설명합니다. 추적 관찰 동안, 그녀는 새로운 경련 사건을 나타내지 않았고, 신장 기능은 정지 상태를 유지했으며, 혈압 수치는 개선되었으며 (MAP 85–90mmHg) 루푸스 활동은 감소했습니다 (SLEDAI 13 : 혈뇨, 단백뇨, 저 보체 혈증, 항 DNA). , 혈소판 감소증). 대조군 뇌의 MRI는 이전 병변의 진행을 입증했습니다 (그림 2).

토론

1996 년 Hinchey 등이 PRES에 대해 처음 설명한 이후로이 엔티티의 여러 측면에 대한 지식이 확장되었습니다. 가역성 후방 백혈병 증 증후군의 원래 이름은 영상 변화가 항상 대뇌 백질에만 국한되지 않고 임상 증상이 항상 가역적이지 않기 때문에 부적절했습니다 .9보고 된 처음 15 건은 고혈압 성 뇌병증, 자간증 또는 면역 억제 환자에서 발생했습니다. 치료 .10 또한 패혈증, 신부전 및 결합 조직 장애와 같은 다른 개체의 합병증으로 관찰되었습니다. 따라서 현재 내피 기능 장애를 유발하는 위험 인자가 PRES의 발달에 핵심적인 것으로 알려져 있습니다 .11 전 세계 발생률은 알려져 있지 않지만 후 향적 연구 데이터에 따르면 일반적으로 39 세에서 47 세 사이의 개인에서 더 자주 발생합니다. 고혈압, 신장 또는자가 면역 장애와 같은 동반 질환이있는 여성 .12 SLE 환자에서 많은자가 항체는 내피를 향합니다. 활성화, 부착 분자 (E-selectin, VCAM-1, ICAM-1)의 발현 및 IL-1β, TNFα 및 IL-6과 같은 전 염증성 사이토 카인에 노출되어 BBB의 파괴와 신경 학적 합병증의 출현을 유발합니다 .13 SLE로 진단받은 사람들에서 PRES는 중등도에서 중증의 루푸스 활동의 맥락에서 발생하며 신부전 및 제대로 조절되지 않은 고혈압과 관련이있는 것으로보고되었습니다.14

PRES의 임상 증상과 관련하여, 혼돈에서 무감각 (50–80 %), 발작 (60–75 %), 두통 (50 %) 및 다양한 정도의 뇌병증이 특징입니다. 흐릿한 시야에서 피질 실명에 이르는 시각 장애 (33 %); 초점 신경 학적 결손 (10-15 %)과 간질 상태 (5-15 %)는 비정상적입니다 .15 이러한 환자의 신경 학적 손상에 대한 초기 평가를 위해 일반적으로 두개골 컴퓨터 단층 촬영 (CT) 스캔이 요구됩니다. 뇌의 MRI는 보통 후두엽과 두정엽의 백질 (후 두뇌 순환의 영역)에서 혈관성 부종을 보여주는 진단을 결정합니다. , T2 및 FLAIR에서 양측 및 대칭의 고강도 병변으로 시각화됩니다 .17 백질의 우선적 관여는 더 큰 이완을 부여하는 수초 섬유, 세동맥 및 모세 혈관의 구조 때문입니다. 유사하게, 더 큰 교감 신경 분포를 갖는 전뇌 순환의 혈관은 고혈압으로 인한 뇌 혈류의 갑작스런 증가에 혈관 수축에 의해 적절하게 반응 할 수 있습니다. vertebrobasilar system에서 덜 발달 된 보호 메커니즘 .18 덜 자주, 회백질과 다른 엽이 영향을받을 수 있습니다. 확산 시퀀스가있는 이미지를 통해 PRES의 전형적인 혈관성 부종과 비정형 적으로 발생하여 경색으로 진행될 수있는 세포 독성 부종을 구분할 수 있습니다 .19 뇌파도는 항상 신경 학적 영향과 관련이있는 것은 아니지만 다음과 같은 방법으로 뇌병증을 나타낼 수 있습니다. 초점 날카로운 파동의 존재. PRES와 관련된 발작 환자에서 주요 뇌파 변화는 세타 / 델타 주파수의 일반적인 둔화입니다 .20 뇌척수액 분석은 세포질과 단백질의 약간의 증가와 같은 비특이적 변화를 보여 주므로 이것이 유용 할 때 유용합니다. 중추 신경계의 감염을 배제하는 데 편리합니다 .21 앞서 언급 한 검사 외에도 주로 신경 루푸스, 대사성 및 부 감염성 뇌병증, 뇌염, 후대 뇌동맥의 경색 및 탈수 초성 장애가있는 감별 진단에 필요한 것으로 간주되는 검사가 있습니다. 22,23이를 바탕으로 그림 3은 Fugate 등이 제안한 알고리즘을 보여준다. 비정형 사례도 식별하는 것을 목표로하는 PRES 진단용 .15

우리 환자에서 여러 위험 요인, 영상 발견 및 기타 원인의 배제와 함께 임상 프리젠 테이션을 고려할 때 PRES의 진단은 다음과 같습니다. 결론. 항 경련제 및 항 뇌부종을 사용한 증상 치료는 원인 인자의 통제와 함께 적시에 시행되었습니다 : 중증 고혈압, 중증 활동을 동반 한 SLE, 루푸스 사구체 신염, 면역 억제제; 임상 및 영상 변경의 해결로 후속 조치 중 진단을 승인합니다. PRES 관리와 관련하여 혈압을 낮추고 발작을 치료하고 방아쇠를 제어해야합니다. 혈압의 급격한 감소는 뇌 허혈을 유발할 수 있으며, 이것이 첫 1 시간 동안이 감소의 25 %를 초과하지 않고 105 ~ 125mmHg 사이의 평균 혈압 목표가 제시된 이유입니다. 1 차 약물은 칼슘 채널 차단제 (니 카르 디핀 또는 니모 디핀을 선택하여 뇌 혈관 경련을 예방 함) 또는 베타 차단제 (예 : 라베 탈롤)입니다. 나트륨 nitroprusside 또는 hydralazine은 2 차 약물로 사용할 수 있습니다. 니트로 글리세린은 혈관 확장 효과로 인해 피해야하며, 이는 뇌 부종을 증가시킵니다 .24 발작의 치료는 다른 간질 발작과 유사합니다. lorazepam 또는 diazepam과 같은 벤조디아제핀이 1 차 요법으로 사용됩니다. 두 번째 라인으로, 특히 간질 또는 페노바르비탈 상태에서 페니토인 또는 발 프로 에이트. 황산 마그네슘은 임산부에게 사용할 수 있습니다. 불응 성 발작에서 우리는 프로포폴 o 펜토 바르 비탈을 투여 할 수 있습니다 .25 SLE 환자에게는 하이드랄라진, 메틸 도파, 캡토 프릴, 페니토인, 발 프로 에이트 및 카바 마제 핀과 같이 약물 유발 성 루푸스를 유발할 수있는 약물을 피해야합니다. SLE 환자의 PRES 치료에서 면역 억제제 관리에 대한 논란이 있습니다 .26 PRES가 해결 된 후 발작은 드물기 때문에 적절한 통제가있는 한 항 경련제를 중단하는 것이 좋습니다. 위험 요인.27시기 적절하고 적절한 치료를 통해 대부분의 PRES 환자는 증상 완화와 영상 병변이 며칠 또는 몇 주 안에 만족스럽게 진화하지만, 특히 출혈성 합병증이 사례의 9 ~ 33 %에서 관찰 되었기 때문에 사례는 인식 및 관리의 중요성을 강조하며 이는 종종 어려운 일입니다 .28

결론

PRES의 진단에는 높은 임상 및 영상 의심이 필요합니다. 증상 및 근본 원인을 통제하여 적시에 치료하면 임상 및 영상 변경의 해결과 함께 후속 조치 중에 진단이 비준됩니다. 그렇지 않으면 신경 학적 후유증이나 사망을 초래할 수 있습니다.

이해 상충

저자는 이해 상충이 없다고 선언합니다.