De meeste Medicare-medicijnplannen hebben een dekkingstekort (ook wel het “donutgat” genoemd). Dit betekent dat er “een tijdelijke limiet is op wat het geneesmiddelenplan dekt voor drugs.
Niet iedereen zal het dekkingsgat betreden. Het dekkingsgat begint nadat u en uw geneesmiddelenplan een bepaald bedrag hebben uitgegeven aan gedekte geneesmiddelen. . Zodra u en uw plan in 2021 $ 4.130 aan gedekte geneesmiddelen hebben uitgegeven, zit u in het dekkingsgat. Dit bedrag kan elk jaar veranderen. Ook zullen mensen met Medicare die extra hulp krijgen bij het betalen van deel D-kosten niet in het dekkingsgat komen.
Merkgeneesmiddelen op recept
Zodra u het dekkingsgat bereikt, zult u betaal niet meer dan 25% van de kosten voor de door uw plan gedekte merkgeneesmiddelen op recept. U betaalt dit gereduceerde tarief als u uw recepten bij een apotheek koopt of via de post bestelt. Sommige abonnementen bieden u mogelijk nog lagere kosten in het dekkingsgat. De korting komt van de prijs die in uw plan is vastgesteld met de apotheek voor dat specifieke medicijn.
Hoewel u “niet meer dan 25% van de prijs voor het merkgeneesmiddel betaalt, telt bijna de volledige prijs van het medicijn als
-pocketkosten
om u te helpen uit het dekkingsgat te komen. Wat u betaalt en wat de fabrikant betaalt (95% van de kosten van het medicijn), telt mee voor uw contante uitgaven. Hier volgt een uitsplitsing:
- Van de totale kosten van het medicijn betaalt de fabrikant 70% om de prijs voor u te verlagen. Dan betaalt uw plan 5% van de kosten. Samen, de fabrikant en plan dekt 75% van de kosten. U betaalt 25% van de kosten van het medicijn.
- Er is ook een dispensatievergoeding. Uw plan betaalt 75% van de vergoeding en u betaalt 25% van de vergoeding.
Wat het medicijnplan betaalt voor de medicijnkosten (5% van de kosten) en de afleveringsvergoeding (75% van de kosten) worden niet meegeteld bij uw contante uitgaven.
Als u een Medicare-geneesmiddelenplan heeft dat al dekking biedt in de kloof, kunt u een korting krijgen nadat de dekking van uw plan is toegepast op de prijs van het geneesmiddel. De korting voor merkgeneesmiddelen is van toepassing op het resterende bedrag dat u verschuldigd bent.
Generieke geneesmiddelen
Medicare betaalt 75% van de prijs voor generieke geneesmiddelen tijdens het dekkingsgat. U betaalt de resterende 25% van de prijs. De dekking voor generieke geneesmiddelen werkt anders dan de korting voor merkgeneesmiddelen. Voor generieke geneesmiddelen telt alleen het bedrag dat u betaalt om uit het dekkingsgat te komen.
Voorbeeld
Meneer Evans bereikt het dekkingsgat in zijn Medicare-geneesmiddelenplan. Hij gaat naar zijn apotheek om een recept voor een gedekt generiek medicijn in te vullen. De prijs voor het medicijn is $ 20, en er wordt $ 2 aan de kosten toegevoegd. De heer Evans betaalt 25% van de kosten van het plan voor het medicijn en de uitgiftekosten ($ 22 x 0,25 = $ 5,50). De $ 5,50 die hij betaalt, worden geteld als contante uitgaven om hem te helpen uit het dekkingsgat te komen.
Als je dat hebt gedaan een Medicare-medicijnplan dat al dekking in de kloof omvat, kunt u een korting krijgen nadat de dekking van uw plan is toegepast op de prijs van het medicijn.
Artikelen die meetellen voor het dekkingsgat
- Uw jaarlijkse eigen risico, co-assurantie en eigen bijdragen
- De korting die u krijgt op merkgeneesmiddelen in de dekking kloof
- Wat u betaalt in de dekkingskloof
Artikelen die niet meetellen voor de dekkingskloof
- Het geneesmiddelenplanPremium
- Apotheekafgiftevergoeding
- Wat u betaalt voor geneesmiddelen die niet worden gedekt
Als u denkt dat u korting moet krijgen
Als u denkt dat u de dekkingskloof heeft bereikt en u krijgt geen korting wanneer u betaalt voor uw merkrecept, bekijk dan uw volgende “Uitleg van voordelen” (EOB). Als de korting niet op de EOB, neem dan contact op met uw geneesmiddelenplan om er zeker van te zijn dat uw receptregistraties correct en up-to-date zijn.
Als uw geneesmiddelenplan niet “akkoord gaat met” dat u “een korting verschuldigd bent, kunt u een beroep.