A maioria dos planos de medicamentos do Medicare tem uma lacuna de cobertura (também chamada de “buraco de rosca”). Isso significa que há “um limite temporário no que o plano de medicamentos cobrirá para medicamentos.
Nem todos entrarão na lacuna de cobertura. A lacuna de cobertura começa depois que você e seu plano de medicamentos gastam certa quantia em medicamentos cobertos Depois que você e seu plano gastarem US $ 4.130 em medicamentos cobertos em 2021, você estará no intervalo de cobertura. Este valor pode mudar a cada ano. Além disso, as pessoas com Medicare que recebem ajuda extra para pagar os custos da Parte D não entrarão na lacuna de cobertura.
Medicamentos prescritos de marca
Assim que atingir a lacuna de cobertura, você ” não pague mais do que 25% do custo dos medicamentos prescritos de marca cobertos pelo seu plano. Você pagará essa taxa com desconto se comprar suas receitas em uma farmácia ou solicitá-las pelo correio. Alguns planos podem oferecer custos ainda mais baixos na lacuna de cobertura. O desconto virá do preço que seu plano definiu com o farmácia para esse medicamento específico.
Embora você não pague mais do que 25% do preço do medicamento de marca, quase o preço total do medicamento contará como
fora de -custos de bolso
para ajudá-lo a sair da lacuna de cobertura. O que você paga e o que o fabricante paga (95% do custo do medicamento) serão contabilizados em seus gastos de bolso. Aqui está uma divisão:
- Do custo total do medicamento, o fabricante paga 70% para descontar o preço para você. Então seu plano paga 5% do custo. Juntos, o fabricante e O plano cobre 75% do custo. Você paga 25% do custo do medicamento.
- Há também uma taxa de dispensação. Seu plano paga 75% da taxa e você paga 25% da taxa.
O que o plano de medicamentos paga para o custo dos medicamentos (5% do custo) e a taxa de dispensação (75% da taxa) não são contabilizados em seus gastos diretos.
Se você tiver um plano de medicamentos do Medicare que já inclui cobertura no intervalo, poderá obter um desconto após a cobertura do seu plano ter sido aplicada ao preço do medicamento. O desconto para medicamentos de marca se aplicará ao valor restante que você deve.
Medicamentos genéricos
O Medicare pagará 75% do preço dos medicamentos genéricos durante o intervalo de cobertura. Você pagará os 25% restantes do preço. A cobertura para medicamentos genéricos funciona de maneira diferente do desconto para medicamentos de marca. Para medicamentos genéricos, apenas o valor pago contará para tirá-lo da lacuna de cobertura.
Exemplo
O Sr. Evans atinge a lacuna de cobertura em seu plano de medicamentos do Medicare. Ele vai à farmácia para preencher uma receita de um medicamento genérico coberto. O preço do medicamento é de US $ 20 e há uma taxa de dispensação de US $ 2 que é adicionada ao custo. O Sr. Evans pagará 25% do custo do plano para o medicamento e taxa de dispensação ($ 22 x 0,25 = $ 5,50). Os US $ 5,50 que ele paga serão contados como gastos diretos para ajudá-lo a sair da lacuna de cobertura.
Se você tiver um plano de medicamentos do Medicare que já inclui cobertura no intervalo, você pode obter um desconto após a cobertura do seu plano ter sido aplicada ao preço do medicamento.
Itens que contam para a lacuna de cobertura
- Seus dedutíveis anuais, cosseguro e copagamentos
- O desconto que você obtém em medicamentos de marca na cobertura lacuna
- O que você paga na lacuna de cobertura
Itens que não contam para a lacuna de cobertura
- O plano de medicamentos Premium
- Taxa de dispensação da farmácia
- O que você paga pelos medicamentos não cobertos
Se você acha que deveria obter um desconto
Se você acha que atingiu a lacuna de cobertura e não obtém um desconto ao pagar pela prescrição de sua marca, consulte a próxima “Explicação dos benefícios” (EOB). Se o desconto não aparecer em o EOB, entre em contato com seu plano de medicamentos para se certificar de que seus registros de prescrição estejam corretos e atualizados.
Se o seu plano de medicamentos não concordar que você “deve um desconto, você pode solicitar um apelo.