De fleste medisinplaner for medisin har et dekningsgap (også kalt «doughnut hole»). Dette betyr at det er en midlertidig grense for hva legemiddelplanen vil dekke for narkotika.
Ikke alle vil gå inn i dekningsgapet. Dekningsgapet begynner etter at du og legemiddelplanen din har brukt et visst beløp på dekket medisiner. Når du og planen din har brukt 4130 dollar på dekket medisiner i 2021, er du inne i dekningsgapet. Dette beløpet kan endres hvert år. Også personer med Medicare som får ekstra hjelp til å betale del D-kostnader, kommer ikke inn i dekningsgapet.
Reseptbelagte medisiner
Når du når dekningsgapet, vil du ikke betale mer enn 25% av kostnadene for reseptbelagte legemidler som dekkes av planen. Du betaler denne nedsatte satsen hvis du kjøper reseptene dine på et apotek eller bestiller dem via posten. Noen planer kan gi deg enda lavere kostnader i dekningsgapet. Rabatten kommer av prisen som planen din har satt med apotek for det spesifikke medikamentet.
Selv om du ikke betaler mer enn 25% av prisen for merkenavnet, vil nesten full pris for legemidlet telle som
utenfor -lomme koster
for å hjelpe deg med å komme deg ut av dekningsgapet. Hva du betaler og hva produsenten betaler (95% av kostnadene for stoffet) vil telle med i utgiftene dine. Her er en oversikt:
- Av den totale kostnaden for legemidlet betaler produsenten 70% for å redusere prisen for deg. Deretter betaler planen 5% av kostnaden. Sammen produsenten og plan dekker 75% av kostnaden. Du betaler 25% av kostnaden for stoffet.
- Det er også et dispenseringsgebyr. Planen din betaler 75% av avgiften, og du betaler 25% av avgiften.
Hva legemiddelplanen betaler mot legemiddelkostnaden (5% av kostnaden) og utleveringsgebyret (75% av avgiften) teller ikke med for dine egne utgifter.
Hvis du har en Medicare-legemiddelplan som allerede inkluderer dekning i gapet, kan du få rabatt etter at planens dekning er brukt på stoffets pris. Rabatten for merkenavnmedisiner vil gjelde for det gjenværende beløpet du skylder.
Generiske legemidler
Medicare betaler 75% av prisen for generiske legemidler under dekningsgapet. Du betaler de resterende 25% av prisen. Dekningen for generiske legemidler fungerer annerledes enn rabatten for merkenavn. For generiske legemidler vil bare beløpet du betaler telle for å få deg ut av dekningsgapet.
Eksempel
Mr. Evans når dekningsgapet i medisinplanen hans. Han går til apoteket sitt å fylle resept for et dekket generisk legemiddel. Prisen for stoffet er $ 20, og det er en $ 2 dispenseringsavgift som blir lagt til kostnaden. Mr. Evans betaler 25% av planens kostnad for legemiddel- og utleveringsgebyret ($ 22 x, 25 = $ 5,50). $ 5,50 han betaler vil bli regnet som utgifter for å hjelpe ham med å komme seg ut av dekningsgapet.
Hvis du har en medisineplan som allerede inkluderer dekning i gapet, kan du få rabatt etter at planens dekning er brukt på stoffets pris.
Varer som teller mot dekningsgapet
- YourlyDeductible, coinsurance and copayments
- Rabatten du får på merkenavn i dekningen gap
- Hva du betaler i dekningsgapet
Varer som ikke teller med i dekningsgapet
- LegemiddelplanenPremium
- Doseringsavgift for apotek
- Hva du betaler for medisiner som ikke dekkes
Hvis du mener du skal få rabatt
Hvis du tror du har nådd dekningsgapet, og du ikke får rabatt når du betaler for merkevarenes resept, kan du gå gjennom din neste «Forklaring på fordeler» (EOB). Hvis rabatten ikke vises på EOB, kontakt legemiddelplanen din for å forsikre deg om at reseptregistrene dine er korrekte og oppdaterte.
Hvis legemiddelplanen din ikke er enig i at du skylder rabatt, kan du sende inn en anke.