Většina lékových plánů Medicare má mezeru v pokrytí (také se jí říká „kobliha“). To znamená, že existuje dočasné omezení toho, co drogový plán pokryje pro drogy.
Ne každý vstoupí do mezery v pokrytí. Mezera v pokrytí začíná poté, co vy a váš drogový plán utratíte určitou částku za zahrnuté léky Jakmile jste se svým plánem v roce 2021 utratili 4 130 $ za kryté léky, jste v mezeře krytí. Tato částka se může každý rok měnit. Lidé s Medicare, kteří dostanou zvláštní pomoc při placení nákladů části D, se nedostanou do mezery v pokrytí.
Značkové léky na předpis
Jakmile dosáhnete mezery v pokrytí, budete nezaplaťte více než 25% nákladů na značkové léky na předpis zahrnuté v plánu. Tuto zlevněnou sazbu zaplatíte, pokud si své recepty zakoupíte v lékárně nebo si je objednáte e-mailem. Některé plány vám mohou nabídnout ještě nižší náklady v rozdílu v pokrytí. Sleva se sníží z ceny, kterou váš plán stanovil s lékárna pro tento konkrétní lék.
Ačkoli za značkový lék nezaplatíte více než 25% z ceny, bude se téměř celá cena léku počítat jako
mimo – kapesní náklady
, které vám pomohou dostat se z mezery v pokrytí. To, co platíte a co platí výrobce (95% nákladů na lék), se započítá do vašich výdajů z kapsy. Zde je rozpis:
- Z celkových nákladů na lék platí výrobce 70%, aby za vás slevil z ceny. Poté váš plán platí 5% z nákladů. Výrobce a plán pokrývá 75% nákladů. Platíte 25% nákladů na lék.
- K dispozici je také poplatek za výdej. Váš plán platí 75% poplatku a vy platíte 25% poplatku.
To, co lékový plán platí na náklady na lék (5% z ceny) a výdejní poplatek (75% z poplatku), se do vašich výdajů nepočítá.
Pokud máte lékový plán Medicare, který již zahrnuje pokrytí mezery, můžete získat slevu poté, co bylo na váš lék uplatněno krytí vašeho plánu. Sleva na značkové léky se bude vztahovat na zbývající částku, kterou dlužíte.
Generické léky
Medicare zaplatí 75% ceny generických léků během rozdílu v pokrytí. Zaplatíte zbývajících 25% z ceny. Krytí generických léků funguje odlišně od slevy na značkové léky. U generických léků se započítá pouze částka, kterou zaplatíte, aby vás dostalo z mezery v pokrytí.
Příklad
Pan Evans dosáhl mezery v pokrytí svého lékového plánu Medicare. Jde do své lékárny vyplnit předpis na krytý generický lék. Cena léku je 20 $ a k výdajům se přidávají další 2 $. Pan Evans zaplatí 25% z ceny plánu za lék a výdej (22 $ x 0,25 = 5,50 $). 5,50 $, které zaplatí, se bude počítat jako výdaje z kapsy, které mu pomohou dostat se z mezery v pokrytí.
Pokud máte lékový plán Medicare, který již zahrnuje pokrytí mezery, můžete získat slevu poté, co bylo na váš lék uplatněno pokrytí vašeho plánu.
Položky, které se započítávají do rozdílu v pokrytí
- Vaše roční odečitatelné, spoluúčasti a splátky
- Sleva, kterou získáte v rámci pokrytí značkovými léky mezera
- Co zaplatíte za mezeru v pokrytí
Položky, které se do mezery v pokrytí nezapočítávají
- Drogový plánPremium
- Poplatek za výdej lékáren
- Kolik zaplatíte za léky, které nejsou kryty
Pokud si myslíte, že byste měli získat slevu
Pokud si myslíte, že jste dosáhli mezery v pokrytí a nedostanete slevu, když budete platit za recept na značkovou značku, zkontrolujte další „Vysvětlení výhod“ (EOB). Pokud se sleva na EOB, obraťte se na svůj lékový plán a ujistěte se, že vaše záznamy o předpisech jsou správné a aktuální.
Pokud váš lékový plán nesouhlasí s tím, že vám byla poskytnuta sleva, můžete podat odvolání.