De flesta läkemedelsplaner har en täckningsklyfta (även kallad ”munkhålet”). Det betyder att det finns en tillfällig gräns för vad läkemedelsplanen kommer att täcka för droger.
Inte alla kommer att gå in i täckningsgapet. Täckningsgapet börjar efter att du och din läkemedelsplan har spenderat en viss summa för täckta läkemedel När du och din plan har spenderat 4130 dollar på täckta droger 2021 befinner du dig i täckningsgapet. Detta belopp kan ändras varje år. Personer med Medicare som får extra hjälp med att betala del D-kostnader kommer inte in i täckningsgapet.
Varumärkesreceptbelagda läkemedel
När du når täckningsgapet kommer du att betala högst 25% av kostnaden för din plan omfattade receptbelagda läkemedel. Du kommer att betala denna rabatterade ränta om du köper dina recept på ett apotek eller beställer dem via posten. Vissa planer kan erbjuda dig ännu lägre kostnader i täckningsgapet. Rabatten kommer av det pris som din plan har satt med apotek för det specifika läkemedlet.
Även om du inte betalar mer än 25% av priset för varumärkesläkemedlet, räknas nästan hela läkemedelspriset som
-ficka kostar
för att hjälpa dig att komma ur täckningsgapet. Vad du betalar och vad tillverkaren betalar (95% av läkemedelskostnaden) räknas med i dina out-out-pocket utgifter. Här är en uppdelning:
- Av den totala kostnaden för läkemedlet betalar tillverkaren 70% för att rabattera priset för dig. Då betalar din plan 5% av kostnaden. Tillsammans tillverkaren och plan täcker 75% av kostnaden. Du betalar 25% av läkemedlets kostnad.
- Det finns också en utdelningsavgift. Din plan betalar 75% av avgiften och du betalar 25% av avgiften.
Vad läkemedelsplanen betalar för läkemedelskostnaden (5% av kostnaden) och utdelningsavgiften (75% av avgiften) räknas inte med i dina out-of-pocket-utgifter.
Om du har en Medicare-läkemedelsplan som redan innehåller täckning i klyftan kan du få rabatt efter att din plan täckning har tillämpats på läkemedlets pris. Rabatten för märkesläkemedel kommer att gälla för det återstående beloppet du är skyldig.
Generiska läkemedel
Medicare betalar 75% av priset för generiska läkemedel under täckningsgapet. Du kommer att betala de återstående 25% av priset. Täckningen för generiska läkemedel fungerar annorlunda än rabatten för varumärkesläkemedel. För generiska läkemedel räknas bara det belopp du betalar för att få dig ur täckningsgapet.
Exempel
Mr. Evans når täckningsgapet i sin Medicare-läkemedelsplan. Han går till sitt apotek att fylla ett recept för ett generiskt läkemedel som omfattas. Priset för läkemedlet är $ 20 och det finns en utdelningsavgift på 2 $ som läggs till kostnaden. Herr Evans kommer att betala 25% av planens kostnad för läkemedels- och utdelningsavgiften ($ 22 x, 25 = $ 5,50). De 5,50 dollar han betalar kommer att räknas som out-of-pocket-utgifter för att hjälpa honom att komma ur täckningsgapet.
Om du har en Medicare-läkemedelsplan som redan innehåller täckning i klyftan, kan du få rabatt efter att din plan täckning har tillämpats på läkemedlets pris.
Objekt som räknas in i täckningsgapet
- Din årliga avdragsgilla, samförsäkring och sambetalningar
- Rabatten du får på varumärkesläkemedel i täckningen gap
- Vad du betalar i täckningsgapet
Objekt som inte räknas med i täckningsgapet
- LäkemedelsplanenPremium
- Apoteksavgiftsavgift
- Vad du betalar för läkemedel som inte täcks
Om du tycker att du ska få rabatt
Om du tror att du har nått täckningsgapet och du inte får någon rabatt när du betalar för ditt varumärkesrecept, gå igenom din nästa ”Förklaring av fördelar” (EOB). Om rabatten inte visas på kontakta din läkemedelsplan för att se till att dina receptregister är korrekta och uppdaterade.
Om din läkemedelsplan inte godkänner att du är skyldig en rabatt kan du skicka in en överklagande.