Większość planów lekowych Medicare ma lukę w pokryciu (zwaną również „dziurą w pączku”). Oznacza to, że istnieje tymczasowy limit tego, co plan narkotykowy pokryje w przypadku narkotyków.
Nie wszyscy zostaną uwzględnieni w luce pokrycia. Luka w pokryciu zaczyna się po wydaniu przez Ciebie i Twój plan narkotykowy określonej kwoty na leki objęte Kiedy Ty i Twój plan wydacie 4 130 dolarów na leki objęte ubezpieczeniem w 2021 roku, znajdziecie się w luce pokrycia. Kwota ta może się zmieniać każdego roku. Ponadto osoby z Medicare, które otrzymują Dodatkową pomoc pokrywającą koszty części D, nie będą uwzględniać luki w pokryciu.
Markowe leki na receptę
Po osiągnięciu luki pokrycia, będziesz nie płać więcej niż 25% kosztów za markowe leki na receptę objęte planem. Tę obniżoną stawkę zapłacisz, jeśli kupisz recepty w aptece lub zamówisz je pocztą. Niektóre plany mogą oferować jeszcze niższe koszty w ramach luki w zakresie pokrycia. Zniżka będzie odliczana od ceny ustalonej przez Twój plan wraz z w aptece dla tego konkretnego leku.
Chociaż zapłacisz nie więcej niż 25% ceny leku markowego, prawie cała cena leku będzie liczona jako
poza -koszty kieszeni
, które pomogą Ci wyjść z luki pokrycia. To, co płacisz i co płaci producent (95% kosztu leku), będzie wliczane do twoich wydatków z własnej kieszeni. Oto zestawienie:
- Producent płaci 70% z całkowitego kosztu leku, aby zdyskontować cenę dla Ciebie. Następnie Twój plan pokrywa 5% kosztu. Razem producent i plan pokrywa 75% kosztu. Płacisz 25% kosztu leku.
- Istnieje również opłata za wydanie. Twój plan pokrywa 75% opłaty i płacisz 25% opłaty.
Kwota planu narkotykowego pokrywająca koszt leku (5% kosztu) i opłata za wydanie (75% opłaty) nie są wliczane do wydatków z własnej kieszeni.
Jeśli masz plan lekowy Medicare, który już obejmuje pokrycie luki, możesz otrzymać zniżkę po uwzględnieniu pokrycia planu w cenie leku. Zniżka na leki markowe będzie miała zastosowanie do pozostałej kwoty, jaką jesteś winien.
Leki generyczne
Medicare zapłaci 75% ceny leków generycznych w okresie obowiązywania luki w pokryciu. Zapłacisz pozostałe 25% ceny. Pokrycie kosztów leków generycznych działa inaczej niż zniżki dla leków markowych. W przypadku leków generycznych tylko kwota, którą zapłacisz, będzie się liczyła do wyjścia z luki pokrycia.
Przykład
Pan Evans osiągnął lukę w pokryciu w swoim planie lekowym Medicare. Idzie do swojej apteki aby zrealizować receptę na lek generyczny objęty ubezpieczeniem. Cena leku wynosi 20 dolarów, a do ceny doliczana jest opłata za wydanie 2 dolarów. Pan Evans zapłaci 25% kosztów planu za lek i opłatę za wydanie (22 $ x 0,25 = 5,50 $). 5,50 USD, które zapłaci, będzie liczone jako wydatki z własnej kieszeni, aby pomóc mu wyjść z luki pokrycia.
Jeśli masz plan lekowy Medicare, który już obejmuje pokrycie luki, możesz otrzymać zniżkę po uwzględnieniu pokrycia planu w cenie leku.
Pozycje, które wliczają się do luki w pokryciu
- Twoje roczne potrącenia, współubezpieczenie i współpłatności
- Zniżka, jaką otrzymujesz na markowe leki objęte ubezpieczeniem luka
- Ile płacisz w ramach luki pokrycia
Pozycje, które nie wliczają się do luki w pokryciu
- Plan lekowy Premium
- Opłata za wydanie apteki
- Ile płacisz za leki, które nie są objęte ubezpieczeniem
Jeśli uważasz, że powinieneś otrzymać zniżkę
Jeśli uważasz, że osiągnąłeś lukę w pokryciu i nie otrzymujesz zniżki, płacąc za receptę na markę, przejrzyj następne „Wyjaśnienie korzyści” (EOB). Jeśli rabat nie pojawia się na EOB, skontaktuj się ze swoim planem lekowym, aby upewnić się, że twoje rekordy recept są prawidłowe i aktualne.
Jeśli twój plan lekowy nie zgadza się, że przysługuje Ci zniżka, możesz złożyć odwołanie.