La plupart des régimes dassurance-médicaments de Medicare présentent un écart de couverture (également appelé «trou de beignet»). Cela signifie quil existe une limite temporaire à ce que le régime dassurance-médicaments couvrira pour les médicaments.
Tout le monde nentrera pas dans lécart de couverture. Lécart de couverture commence lorsque vous et votre régime dassurance-médicaments avez dépensé un certain montant pour les médicaments couverts Une fois que vous et votre régime avez dépensé 4 130 $ en médicaments couverts en 2021, vous êtes dans lécart de couverture. Ce montant peut changer chaque année. De plus, les personnes bénéficiant de lassurance-maladie qui reçoivent une aide supplémentaire pour payer les frais de la partie D nentreront pas dans lécart de couverture.
Médicaments dordonnance de marque
Une fois que vous aurez atteint lécart de couverture, vous « ll ne payez pas plus de 25% du coût des médicaments d ordonnance de marque couverts par votre régime. Vous paierez ce tarif réduit si vous achetez vos ordonnances dans une pharmacie ou si vous les commandez par la poste. Certains plans peuvent vous offrir des coûts encore plus bas dans lécart de couverture. Le rabais sera déduit du prix que votre plan a fixé avec le pharmacie pour ce médicament spécifique.
Bien que vous ne payiez pas plus de 25% du prix du médicament dorigine, la quasi-totalité du prix du médicament comptera comme
-pocket coûte
pour vous aider à sortir de lécart de couverture. Ce que vous payez et ce que le fabricant paie (95% du coût du médicament) comptera dans vos dépenses personnelles. Voici une ventilation:
- Du coût total du médicament, le fabricant paie 70% pour réduire le prix pour vous. Ensuite, votre plan paie 5% du coût. Ensemble, le fabricant et le plan couvre 75% du coût. Vous payez 25% du coût du médicament.
- Il y a aussi des frais dexécution. Votre plan paie 75% des frais et vous payez 25% des frais.
Ce que le régime dassurance-médicaments paie pour le coût des médicaments (5% du coût) et les frais de préparation (75% des frais) ne sont pas comptés dans vos dépenses personnelles.
Si vous avez un régime dassurance-médicaments Medicare qui inclut déjà une couverture dans lécart, vous pouvez bénéficier dune remise une fois que la couverture de votre plan a été appliquée au prix du médicament. La remise pour les médicaments de marque sappliquera au montant restant que vous devez.
Médicaments génériques
Medicare paiera 75% du prix des médicaments génériques pendant la période de couverture. Vous paierez les 25% restants du prix. La couverture pour les médicaments génériques fonctionne différemment de la remise pour les médicaments de marque. Pour les médicaments génériques, seul le montant que vous payez comptera pour vous sortir de lécart de couverture.
Exemple
M. Evans atteint lécart de couverture de son régime dassurance-médicaments. Il se rend à sa pharmacie pour remplir une ordonnance pour un médicament générique couvert. Le prix du médicament est de 20 $, et il ya des frais de préparation de 2 $ qui sajoutent au coût. M. Evans paiera 25% du coût du régime pour le médicament et les frais d’ordonnance (22 $ x 0,25 = 5,50 $). Les 5,50 $ quil paie seront comptés comme des dépenses personnelles pour laider à sortir de lécart de couverture.
Si vous avez un plan de médicaments Medicare qui comprend déjà une couverture dans lécart, vous pouvez obtenir un rabais après que la couverture de votre plan a été appliquée au prix du médicament.
Articles qui comptent pour lécart de couverture
- Votre franchise annuelle, coassurance et quote-part
- La remise que vous obtenez sur les médicaments de marque dans la couverture écart
- Ce que vous payez dans l’écart de couverture
Les éléments qui ne sont pas pris en compte dans l’écart de couverture
- Le plan de médicamentsPremium
- Frais de dispensation de la pharmacie
- Ce que vous payez pour les médicaments qui ne sont pas couverts
Si vous pensez que vous devriez obtenir une réduction
Si vous pensez que vous avez atteint l’écart de couverture et que vous n’obtenez pas de réduction lorsque vous payez votre ordonnance de marque, passez en revue votre prochaine «Explication des avantages» (EOB). Si la réduction n’apparaît pas sur lEOB, communiquez avec votre régime dassurance-médicaments pour vous assurer que vos dossiers dordonnance sont corrects et à jour.
Si votre régime dassurance-médicaments naccepte pas que vous ayez droit à une remise, vous pouvez déposer une appel.