De fleste Medicare-lægemiddelplaner har et dækningsgab (også kaldet “donut hul”). Dette betyder, at der er en midlertidig grænse for, hvad lægemiddelplanen dækker for stoffer.
Ikke alle kommer ind i dækningsgabet. Dækningsgabet begynder, efter at du og din lægemiddelplan har brugt et bestemt beløb til dækkede stoffer Når du og din plan har brugt 4.130 $ på dækket medicin i 2021, er du i dækningsgabet. Dette beløb kan ændre sig hvert år. Personer med Medicare, der får ekstra hjælp til at betale del D-omkostninger, kommer ikke ind i dækningsgabet.
Receptpligtige lægemidler
Når du når dækningsgabet, vil du ” betaler ikke mere end 25% af prisen for din plan dækkede receptpligtig medicin. Du betaler denne nedsatte sats, hvis du køber dine recepter på et apotek eller bestiller dem via posten. Nogle planer giver dig muligvis endnu lavere omkostninger i dækningsgabet. Rabatten kommer af den pris, som din plan har sat med apotek for det specifikke lægemiddel.
Selvom du ikke betaler mere end 25% af prisen for lægemidlet, mærkes næsten den fulde pris for lægemidlet som
uden for -lommeomkostninger
for at hjælpe dig med at komme ud af dækningsgabet. Hvad du betaler, og hvad producenten betaler (95% af lægemidlets omkostninger) tæller med i dine udgifter uden for lommen. Her er en opdeling:
- Af de samlede omkostninger ved lægemidlet betaler producenten 70% for at nedsætte prisen for dig. Derefter betaler din plan 5% af prisen. Sammen producenten og planen dækker 75% af prisen. Du betaler 25% af lægemidlets omkostninger.
- Der er også et dispenseringsgebyr. Din plan betaler 75% af gebyret, og du betaler 25% af gebyret.
Hvad lægemiddelplanen betaler mod lægemiddelomkostningerne (5% af prisen) og udleveringsgebyret (75% af gebyret) tælles ikke med i din egenudgifter.
Hvis du har en Medicare-lægemiddelplan, der allerede inkluderer dækning i hullet, kan du få rabat, efter at din plan er dækket af lægemidlets pris. Rabatten for mærkevarer gælder for det resterende beløb, du skylder.
Generiske lægemidler
Medicare betaler 75% af prisen for generiske lægemidler under dækningsgabet. Du betaler de resterende 25% af prisen. Dækningen for generiske lægemidler fungerer anderledes end rabatten for mærkevarer. For generiske lægemidler tæller kun det beløb, du betaler, for at få dig ud af dækningsgabet.
Eksempel
Mr. Evans når dækningsgabet i sin Medicare-lægemiddelplan. Han går til sit apotek at udfylde en recept på et overdækket generisk lægemiddel. Prisen for lægemidlet er $ 20, og der er et $ 2 udleveringsgebyr, der bliver føjet til prisen. Mr. Evans betaler 25% af planens omkostninger for lægemiddel- og udleveringsgebyret ($ 22 x .25 = $ 5,50). De 5,50 dollars, han betaler, tælles som udgifter til lomme for at hjælpe ham med at komme ud af dækningsgabet.
Hvis du har en Medicare-lægemiddelplan, der allerede indeholder dækning i hullet, kan du få rabat, efter at din plan er dækket af lægemidlets pris.
Varer, der tæller med i dækningsgabet
- Dit årlige fradragsberettigede, samforsikring og genbetalinger
- Den rabat, du får på mærkevarer i dækningen kløft
- Hvad du betaler i dækningsgabet
Varer, der ikke tæller med i dækningsgabet
- LægemiddelplanenPremium
- Doseringsgebyr for apotek
- Hvad du betaler for lægemidler, der ikke er dækket
Hvis du mener, at du skal få rabat
Hvis du tror, du har nået dækningskløften, og du ikke får rabat, når du betaler for din brand-recept, skal du gennemgå din næste “Forklaring på fordele” (EOB). Hvis rabatten ikke vises på EOB, skal du kontakte din lægemiddelplan for at sikre dig, at dine receptoptegnelser er korrekte og opdaterede.
Hvis din lægemiddelplan ikke er enig i, at du skylder en rabat, kan du indsende en appel.