Una explicación de beneficios (comúnmente conocida como formulario EOB) es una declaración enviada por una compañía de seguro médico a las personas cubiertas que explica qué tratamientos y / o servicios médicos se pagaron en en su nombre.
La EOB se adjunta comúnmente a un cheque o estado de pago electrónico.
Una EOB generalmente describe:
- el beneficiario, el pagador y el paciente
- el servicio prestado: la fecha del servicio, la descripción y / o el código de la aseguradora para el servicio, el nombre de la persona o lugar que brindó el servicio y el nombre de el paciente
- los honorarios del médico y lo que permite la aseguradora: la cantidad inicialmente reclamada por el médico o el hospital, menos las reducciones aplicadas por la aseguradora
- la cantidad que paga el paciente responsable de
- motivos de ajuste, códigos de ajuste
Los documentos EOB son información de salud protegida.
Los documentos EOB electrónicos se denominan archivos edi 835 5010.
Por lo general, también habrá al menos una breve explicación de cualquier reclamo que haya sido denegado, junto con un punto para iniciar una apelación.
Un miembro con seguro secundario le brinda dicha información al proveedor para que la próxima factura vaya a esa compañía de seguros. Generalmente, el seguro secundario paga solo la cantidad que la EOB dice que el miembro es responsable. Las EOB secundarias muestran si el paciente todavía tiene alguna responsabilidad con el proveedor. Una vez que los seguros del miembro han procesado el reclamo, el proveedor factura al miembro el saldo restante, si lo hubiera.