Normalmente, el riñón es el sitio de producción y secreción de hormonas, homeostasis ácido-base, regulación de líquidos y electrolitos y eliminación de productos de desecho. En presencia de insuficiencia renal, estas funciones no se realizan de manera adecuada y pueden ocurrir anomalías metabólicas, como anemia, acidemia, hiperpotasemia, hiperparatiroidismo, desnutrición e hipertensión.
La uremia generalmente se desarrolla solo después de que el aclaramiento de creatinina cae a menos de 10 ml / min, aunque algunos pacientes pueden presentar síntomas con niveles de aclaramiento más altos, especialmente si la insuficiencia renal se desarrolla de forma aguda. El síndrome puede ser anunciado por la aparición clínica de los siguientes síntomas:
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Náuseas
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Vómitos
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Fatiga
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Anorexia
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Pérdida de peso
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Calambres musculares
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Prurito
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Cambio en el estado mental
Anemia
Se cree que la fatiga inducida por anemia es uno de los principales contribuyentes al síndrome urémico. La eritropoyetina (EPO), una hormona necesaria para la producción de glóbulos rojos en la médula ósea, es producida por células peritubulares en el riñón en respuesta a la hipoxia. Se puede observar anemia asociada con insuficiencia renal cuando la tasa de filtración glomerular (TFG) es menor de 50 ml / min o cuando el nivel de creatinina sérica es mayor de 2 mg / dL. Los pacientes con diabetes pueden experimentar anemia con una TFG de menos de 60 ml / min.
En un estudio de 832 pacientes hospitalizados con diabetes, Almoznino-Sarafian et al determinaron que 334 de los pacientes tenían anemia, una tasa (40%) superior a la reportada en poblaciones de pacientes ambulatorios. Los investigadores encontraron que los pacientes anémicos tendían a ser mayores (edad media 71,4 años) que los pacientes no anémicos con diabetes (edad media 64,4 años) y que un mayor porcentaje eran mujeres (52,4% frente a 44,4% de los pacientes no anémicos). Además, el 39% de los pacientes anémicos tenían disfunción renal.
La anemia asociada con la enfermedad renal crónica es característicamente normocítica, normocrómica e hipoproliferativa.
Anemia en la insuficiencia renal crónica
En el contexto de la ERC, la anemia puede deberse a otros factores clínicos o enfermedades, como deficiencia de hierro, deficiencias de vitaminas (p. ej., ácido fólico, vitamina B-12), hiperparatiroidismo, hipotiroidismo y disminución de la supervivencia de los glóbulos rojos. La deficiencia de hierro, que puede ocurrir como resultado de una hemorragia digestiva oculta o extracciones frecuentes de sangre, debe excluirse en todos los pacientes.
Se cree que los niveles elevados de PTH están asociados con la calcificación de la médula. , que puede inhibir la producción de glóbulos rojos y producir anemia hipoproliferativa. La calcificación de la médula ósea inducida por paratiroides tiende a retroceder después de la paratiroidectomía.
Los estudios han demostrado que la hepcidina, una proteína de fase aguda involucrada en el metabolismo del hierro, juega un papel clave en la eritropoyesis. La hepcidina, regulada al alza en estados de inflamación, previene la absorción de hierro en el intestino delgado, así como la liberación de hierro de los macrófagos.
Coagulopatía
Las diátesis hemorrágicas son hallazgos característicos en pacientes con enfermedad renal en etapa terminal (ESRD). La patogenia de la tendencia al sangrado urémico está relacionada con múltiples disfunciones de las plaquetas. El número de plaquetas puede reducirse ligeramente, mientras que aumenta el recambio de plaquetas.
La menor adhesión de plaquetas a la pared subendotelial vascular se debe a la reducción de GPIb y cambios conformacionales alterados de GPIIb / Receptores IIIa. Las alteraciones de la adhesión y agregación plaquetaria son causadas por toxinas urémicas, aumento de la producción plaquetaria de NO, PGI (2), calcio y cAMP, así como anemia renal.
Corrección de urémica El sangrado se logra mediante el tratamiento de la anemia renal con eritropoyetina humana recombinante o darbepoyetina alfa, diálisis adecuada, desmopresina, crioprecipitado, ácido tranexámico o estrógenos conjugados.
Los pacientes con ESRD se encuentran en niveles significativamente mayor riesgo de hemorragia si se administran anticoagulantes orales o agentes antiplaquetarios. Por lo tanto, estas clases de medicamentos deben prescribirse con extrema precaución.
Acidosis
La acidosis es otra anomalía metabólica importante asociada con la uremia. La regulación ácido-base metabólica está controlada principalmente por células tubulares ubicadas en el riñón, mientras que la compensación respiratoria se logra en los pulmones. La falta de secreción de iones de hidrógeno y la excreción deficiente de amonio pueden contribuir inicialmente a la acidosis metabólica.
A medida que la enfermedad renal continúa progresando, la acumulación de fosfato y otros ácidos orgánicos, como el ácido sulfúrico , ácido hipúrico y ácido láctico, crea un aumento de la acidosis metabólica con brecha aniónica.
En la uremia, la acidemia metabólica puede contribuir a otras anomalías clínicas, como hiperventilación, anorexia, estupor, disminución de la respuesta cardíaca (insuficiencia cardíaca congestiva) y debilidad muscular.
En pacientes con ERC que aún no están en diálisis, se ha demostrado que el tratamiento de la acidosis con suplementos de bicarbonato oral ayuda a retardar la progresión de la enfermedad renal.
Hiperpotasemia
La hiperpotasemia (potasio > 6,5 mEq / L) puede ser una manifestación aguda o crónica de insuficiencia renal, pero independientemente de la etiología, un nivel de potasio superior a 6,5 mEq / L es una emergencia clínica. A medida que la función renal disminuye, la nefrona no puede excretar una carga normal de potasio, lo que puede provocar hiperpotasemia si la ingesta alimentaria se mantiene constante. Además, otras anomalías metabólicas, como la acidemia o la acidosis tubular renal tipo IV, pueden contribuir a una disminución de la excreción de potasio y provocar hiperpotasemia. (La mayoría de los casos de hiperpotasemia son de etiología multifactorial).
La hiperpotasemia puede ocurrir en varios casos, incluidos los siguientes:
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Ingesta excesiva de potasio en pacientes con un aclaramiento de creatinina menor de 20 ml / min
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Hipoaldosteronismo hiporreninémico o acidosis tubular renal tipo IV en pacientes con diabetes, obstrucción urinaria o nefritis intersticial
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Acidemia significativa
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Tratamiento farmacológico: la hiperpotasemia es común cuando se utilizan fármacos como diuréticos ahorradores de potasio (p. ej., espironolactona, amilorida, triamtereno), inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), bloqueadores de los receptores de angiotensina, betabloqueantes o antiinflamatorios no esteroides (AINE) se utilizan en el contexto de insuficiencia renal o insuficiencia renal
Hiperparatiroidismo
En el escenario de insuficiencia renal, hay una serie de anomalías de la c vía metabólica del calcio-vitamina D, como hipocalcemia, hiperfosfatemia y aumento de los niveles de PTH, que en última instancia conducen a enfermedad ósea renal (osteodistrofia).
Después de la exposición al sol, la vitamina La D-3 se produce en la piel y se transporta al hígado para su hidroxilación (25 vitamina D-3). La vitamina D-3 hidroxilada se transporta luego al riñón, donde se produce una segunda hidroxilación, y se forma la 1,25 (OH) 2 vitamina D-3.
Como se indica clínicamente forma activa de vitamina D, 1,25 (OH) 2 La vitamina D-3 es responsable de la absorción GI de calcio y fósforo y la supresión de la PTH. Durante la insuficiencia renal, los niveles de 1,25 (OH) 2 vitamina D-3 se reducen como consecuencia de la disminución de la producción en el tejido renal, así como de la hiperfosfatemia, que conduce a una disminución de la absorción de calcio del tracto gastrointestinal y da como resultado niveles bajos de calcio sérico. La hipocalcemia estimula la glándula paratiroidea para excretar PTH, un proceso denominado hiperparatiroidismo secundario.
La hiperfosfatemia ocurre cuando la excreción de fosfato disminuye con insuficiencia renal progresiva. La hiperfosfatemia estimula la hipertrofia de la glándula paratiroidea y estimula el aumento de la producción y secreción de PTH.
Los niveles elevados de PTH se han asociado con neuropatía urémica y otras alteraciones metabólicas, que incluyen una respuesta pancreática alterada, eritropoyesis, y anomalías de la función cardíaca y hepática. El depósito directo de calcio y fosfato en la piel, los vasos sanguíneos y otros tejidos, denominado calcificación metastásica, puede ocurrir cuando el producto de fosfato de calcio es mayor de 70.
Tratamiento
La deficiencia de vitamina D puede tratarse por vía oral o intravenosa con 1,25 (OH) 2 vitamina D-3 (calcitriol). Hay varios nuevos análogos de la vitamina D que están disponibles para su uso y son más específicos para los receptores de vitamina D en la glándula paratiroidea. Se ha encontrado que el uso de uno de estos análogos, el paricalcitol, se asocia con una mejor supervivencia en comparación con el uso de calcitriol. Además, estos nuevos análogos de vitamina D provocan una menor elevación de los niveles séricos de calcio y fósforo.
Cinacalcet, un nuevo medicamento que estimula el receptor sensible al calcio en la glándula paratiroidea y causa retroalimentación negativa sobre la producción y liberación de PTH, también puede usarse para tratar el hiperparatiroidismo secundario. Varios estudios han demostrado los siguientes beneficios del uso de cinacalcet: (1) mayor probabilidad asociada de lograr un nivel de PTH intacto de menos de 300 pg / ml y (2) mayor probabilidad de mantener los niveles de calcio y fósforo dentro del rango objetivo. También se ha demostrado que el uso de cinacalcet reduce el riesgo de fractura y de hospitalización cardiovascular. Aún se desconoce si el cinacalcet mejora las tasas de mortalidad de los pacientes.
Anomalías endocrinas
Otras anomalías endocrinas que pueden ocurrir en el contexto de la uremia incluyen cambios en el metabolismo de los carbohidratos, disminución de la excreción de hormonas tiroideas y regulación anormal de las hormonas sexuales .
La reducción del aclaramiento de insulina y el aumento de la secreción de insulina pueden provocar un aumento de los episodios de hipoglucemia y normalización de la hiperglucemia en pacientes diabéticos. Puede parecer que mejora el control glucémico; sin embargo, esto puede ser un signo ominoso de deterioro de la función renal. Considere las reducciones apropiadas en las dosis de medicamentos antihiperglucémicos (es decir, insulina y medicamentos antihiperglucémicos orales) a medida que la función renal declina para evitar reacciones hipoglucémicas.
Los niveles de hormonas tiroideas, como la tiroxina, pueden deprimirse, mientras que los niveles de triyodotironina inversa pueden aumentar debido a la conversión deficiente de triyodotironina en tiroxina.
La disfunción de la hormona reproductiva es común y puede causar impotencia en hombres e infertilidad en mujeres. La insuficiencia renal se asocia con una disminución de la espermatogénesis, niveles reducidos de testosterona, niveles elevados de estrógeno y niveles elevados de hormona luteinizante en los hombres, todo lo cual contribuye a la impotencia y la disminución de la libido.
En mujeres , la uremia reduce el aumento cíclico de la hormona luteinizante, que produce anovulación y amenorrea. La infertilidad es común y el embarazo es raro en mujeres con uremia avanzada e insuficiencia renal, pero esto puede revertirse con un trasplante renal.
Anomalías cardiovasculares
Anomalías cardiovasculares , incluida la pericarditis urémica, los derrames pericárdicos, el empeoramiento de los trastornos valvulares subyacentes asociado con el depósito de calcio y fosfato y la supresión urémica de la contractilidad miocárdica, son frecuentes en pacientes con ERC.
La hipertrofia ventricular izquierda es un trastorno común que se encuentra en aproximadamente el 75% de los pacientes que aún no se han sometido a diálisis. La hipertrofia ventricular izquierda se asocia con aumento del grosor ventricular, rigidez arterial, aterosclerosis coronaria y / o calcificación de las arterias coronarias. Los pacientes tienen un mayor riesgo de arritmias cardíacas debido a anomalías electrolíticas y ácido-base subyacentes.
La función del colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL) está alterada en pacientes con uremia. Este deterioro, que implica un aumento de la electronegatividad y cambios de composición, se asocia con un mayor riesgo de enfermedad de las arterias coronarias.
La disfunción renal puede contribuir a la retención de líquidos asociada, lo que puede provocar hipertensión incontrolada e insuficiencia cardíaca congestiva.
Desnutrición
La desnutrición generalmente ocurre a medida que avanza la insuficiencia renal; se manifiesta por los siguientes síntomas:
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Anorexia
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Pérdida de peso
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Pérdida de masa muscular
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Niveles bajos de colesterol
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Niveles bajos de nitrógeno ureico en sangre (BUN) en el contexto de una nivel de creatinina elevado
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niveles bajos de transferrina en suero
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hipoalbuminemia
Sin embargo, la cuestión de si la uremia estimula directamente el catabolismo de proteínas sigue siendo controvertida.
Las enfermedades comórbidas, como la diabetes y la insuficiencia cardíaca congestiva, que requieren una ingesta reducida de alimentos o restricciones de ciertos alimentos pueden contribuir a la anorexia.
Numerosos estudios epidemiológicos han demostrado que una concentración disminuida de albúmina sérica es un predictor muy fuerte e independiente de mortalidad entre los pacientes en diálisis. Por lo tanto, es importante que la diálisis se inicie antes de que ocurra una desnutrición significativa.