Normál esetben a vese a hormontermelés és a szekréció, a sav-bázis homeosztázis, a folyadék- és elektrolit-szabályozás, valamint a salakanyagok eliminációja. Veseelégtelenség jelenlétében ezeket a funkciókat nem hajtják végre megfelelően, és metabolikus rendellenességek, például vérszegénység, acidémia, hiperkalémia, hiperparatiroidizmus, alultápláltság és magas vérnyomás jelentkezhetnek.
Az uremia általában csak azután alakul ki, hogy a kreatinin-clearance kevesebb, mint 10 ml / perc alá csökken, bár egyes betegeknél magasabb clearance-ben tünetek jelentkezhetnek, főleg ha akut veseelégtelenség alakul ki. A szindróma a következő tünetek klinikai megjelenésével járhat:
-
Hányinger
-
Hányás
-
Fáradtság
-
Anorexia
-
Fogyás
-
izomgörcsök
-
viszketés
-
mentális állapot változása
Vérszegénység
A vérszegénység okozta fáradtság az urémiás szindróma egyik fő tényezője. Az eritropoietint (EPO), a vörösvértestek termeléséhez szükséges hormont a csontvelőben a peritubuláris sejtek termelik a vesében a hipoxiára reagálva. Veseelégtelenséggel járó vérszegénység figyelhető meg, ha a glomeruláris szűrési sebesség (GFR) kevesebb, mint 50 ml / perc, vagy ha a szérum kreatininszint nagyobb, mint 2 mg / dL. A cukorbetegségben szenvedő betegek vérszegénységet tapasztalhatnak, 60 ml / perc alatti GFR-rel.
Egy 832 cukorbeteg kórházi beteget vizsgáló vizsgálatban Almoznino-Sarafian és munkatársai megállapították, hogy 334 a betegek vérszegénységben szenvedtek, ez az arány (40%) magasabb volt, mint az ambuláns betegek körében. A kutatók megállapították, hogy az anaemiás betegek általában idősebbek voltak (átlagéletkor 71,4 év), mint a cukorbetegségben szenvedő nonanemi betegek (átlagéletkor 64,4 év), és hogy nagyobb százalékban nők voltak (52,4%, szemben a nonanemis betegek 44,4% -ával). Ezenkívül az anémiás betegek 39% -ának veseműködési zavara volt.
A krónikus vesebetegséggel járó vérszegénység jellemzően normocita, normokróm és hipoproliferatív.
Krónikus veseelégtelenségben szenvedő vérszegénység
A CKD hátterében az anaemia oka lehet más klinikai tényező vagy betegség, például vashiány, vitaminhiány (pl. folát, B-12 vitamin), hiperparatireózis, hypothyreosis és csökkent vörösvértest-túlélés. A vashiányt, amely okkult GI-vérzés vagy gyakori vérvétel következtében fordulhat elő, minden betegnél ki kell zárni.
A megemelkedett PTH-szintet feltételezhetően a velő meszesedésével járja. , amely elnyomhatja a vörösvértestek termelését és hipoproliferatív vérszegénységhez vezethet. A mellékpajzsmirigy által kiváltott csontvelő meszesedése a parathormoneectomia után hajlamos visszafejlődni. A gyulladás állapotában felfelé szabályozott hepcidin megakadályozza a vékonybélben a vas felszívódását, valamint a makrofágokból történő vas felszabadulást.
Coagulopathia
A vérzéses diatézisek jellemző megállapítások a végstádiumú vesebetegségben (ESRD) szenvedő betegeknél. Az urémiás vérzési hajlam patogenezise a vérlemezkék többszörös diszfunkcióival függ össze. A vérlemezkék száma kissé csökkenhet, míg a vérlemezkék forgalma nő.
A vérlemezkék alacsonyabb tapadása a vaszkuláris subendoteliális falhoz a GPIb csökkenésének és a GPIIb megváltozott konformációs változásainak köszönhető. / IIIa receptorok. A vérlemezkék adhéziójának és aggregációjának megváltozását az urémiás toxinok, a NO, PGI (2), a kalcium és a cAMP fokozott vérlemezke-termelése, valamint a vese vérszegénysége okozza.
Az urémiás korrekció A vérzést a vese vérszegénységének rekombináns humán eritropoietinnel vagy alfa darbepoetin-kezelésével, megfelelő dialízissel, desmopresszinnel, krioprecipitáttal, tranexámsavval vagy konjugált ösztrogénekkel történő kezelésével érik el.
Az ESRD-ben szenvedő betegek jelentősen orális véralvadásgátlókra vagy vérlemezke-gátlókra történő fokozott vérzési kockázat. Ezért ezeket a gyógyszercsoportokat rendkívül körültekintően kell előírni.
Acidózis
Az acidózis az urémiával társult másik fő metabolikus rendellenesség. A metabolikus sav-bázis szabályozást elsősorban a vesében található tubuláris sejtek szabályozzák, míg a légzés kompenzációja a tüdőben valósul meg. A hidrogénionok kiválasztásának elmulasztása és az ammónium kiválasztásának károsodása kezdetben hozzájárulhat a metabolikus acidózis kialakulásához.
A vesebetegség előrehaladtával a foszfát és más szerves savak, például kénsav felhalmozódása. , a hippursav és a tejsav fokozott anionréses metabolikus acidózist eredményez.
Urémiában a metabolikus acidemia hozzájárulhat más klinikai rendellenességekhez, például hiperventilációhoz, anorexiához, stuporhoz, csökkent szívreakcióhoz (pangásos szívelégtelenséghez) és izomgyengeséghez.
CKD-s betegeknél, akik még nem részesülnek dialízisben, bebizonyosodott, hogy az acidózis orális bikarbonát-kiegészítéssel történő kezelése lassítja a vesebetegség progresszióját.
Hyperkalemia
A hyperkalemia (kálium > 6,5 mEq / L) a veseelégtelenség akut vagy krónikus megnyilvánulása lehet, de a etiológiája szerint a 6,5 mEq / L-t meghaladó káliumszint klinikai vészhelyzet. A vesefunkció csökkenésével a nephron nem képes normális káliumterhelést kiválasztani, ami hiperkalémiához vezethet, ha az étrendi bevitel állandó marad. Ezenkívül más anyagcsere-rendellenességek, például acidémia vagy IV-es típusú vese tubuláris acidózis, hozzájárulhatnak a kálium kiválasztásának csökkenéséhez és hiperkalémiához vezethetnek. (A hiperkalémia legtöbb esete multifaktoriális.)
A hiperkalémia több esetben is előfordulhat, beleértve a következőket:
-
Túlzott káliumbevitel azoknál a betegeknél, akiknél a kreatinin-clearance kevesebb, mint 20 ml / perc
-
Hyporeninémiás hipoaldoszteronizmus vagy IV-es típusú vese tubuláris acidózis cukorbetegség, vizeletelzáródás vagy interstitialis nephritis
-
Jelentős acidemia
-
Kábítószer-terápia – A hiperkalémia gyakori, ha olyan gyógyszerek, mint kálium-megtakarító vizelethajtók (pl. spironolakton, amilorid, triamterén), angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) inhibitorok, angiotenzin-receptor blokkolók, béta-blokkolók vagy nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID) veseelégtelenség vagy veseelégtelenség esetén alkalmazzák
Hyperparathyreosis
veseelégtelenség beállításakor számos rendellenesség van a c az alcium-D-vitamin anyagcsere útja, mint például a hipokalcémia, a hiperfoszfatémia és a megnövekedett PTH-szint, amelyek végül vese csontbetegséghez (osteodystrophia) vezetnek.
Napsugárzás után vitamin A D-3 a bőrben termelődik, és hidroxilezés céljából a májba szállítja (25 D-3-vitamin). A hidroxilezett D-3-vitamint ezután a vesébe szállítják, ahol második hidroxilezés következik be, és 1,25 (OH) 2 D-3-vitamin képződik.
Mint klinikailag a D-vitamin aktív formája, az 1,25 (OH) 2-D-3-vitamin felelős a kalcium és foszfor GI-felszívódásáért és a PTH elnyomásáért. A veseelégtelenség során az 1,25 (OH) 2 D-3-vitamin szint csökken a veseszövet csökkenő termelésének, valamint a hiperfoszfatémiának köszönhetően, ami a kalcium felszívódásának csökkenéséhez vezet a GI traktusból, és alacsony szérum kalciumszintet eredményez. A hipokalcémia a mellékpajzsmirigyet stimulálja a PTH kiválasztására, ezt a folyamatot másodlagos hyperparathyreosisnak nevezik.
A hiperfoszfatémia akkor fordul elő, amikor a foszfát kiválasztása csökken a progresszív veseelégtelenség mellett. A hiperfoszfatémia serkenti a mellékpajzsmirigy hipertrófiáját, és serkenti a PTH termelésének és szekréciójának fokozódását. valamint szív- és májfunkciós rendellenességek. A kalcium és a foszfát közvetlen lerakódása a bőrben, az erekben és más szövetekben, amelyet metasztatikus meszesedésnek neveznek, akkor fordulhat elő, ha a kalcium-foszfát termék 70-nél nagyobb.
Kezelés
A D-vitamin-hiány orálisan vagy intravénásan kezelhető 1,25 (OH) 2 D-3-vitaminnal (kalcitriol). Számos új D-vitamin-analóg létezik, amelyek elérhetővé váltak, és amelyek specifikusabbak a mellékpajzsmirigy D-vitamin-receptoraira. Ezeknek az analógoknak, a parikalcitolnak a használata a javított túléléshez kapcsolódik, összehasonlítva a kalcitriol alkalmazásával. Ezenkívül ezek az új D-vitamin analógok kevesebb szérum kalcium és foszfor szint emelkedést okoznak.
A cinakalcet, egy új gyógyszer, amely stimulálja a mellékpajzsmirigy kalciumérzékelő receptorait, és negatív visszacsatolást vált ki a PTH termeléséről és felszabadulásáról, szintén alkalmazható a másodlagos hyperparathyreosis kezelésében. Számos tanulmány kimutatta a cinakalcet használatának következő előnyeit: (1) nagyobb a valószínűsége a 300 pg / ml-nél kisebb intakt PTH-szint elérésének és (2) nagyobb a valószínűsége annak, hogy a kalcium- és foszforszint a céltartományban marad. A cinakalcet használata szintén bizonyítottan csökkenti a törések és a szív- és érrendszeri kórházi kezelés kockázatát. Egyelőre nem ismert, hogy a cinakalcet javítja-e a betegek halálozási arányát.
Endokrin rendellenességek
Az uremia hátterében előforduló egyéb endokrin rendellenességek közé tartoznak a szénhidrát-anyagcsere változásai, a pajzsmirigyhormon-kiválasztás csökkenése és a nemi hormonok rendellenes szabályozása .
A csökkent inzulin clearance és az inzulin szekréció fokozódása fokozhatja a hipoglikémia epizódjait és a hiperglikémia normalizálódását a cukorbetegeknél. Úgy tűnik, hogy a glikémiás kontroll javult; ez azonban a vesefunkció csökkenésének baljós jele lehet. Fontolja meg az antihiperglikémiás gyógyszerek (azaz az inzulin és az orális antihiperglikémiás gyógyszerek) megfelelő csökkentését, mivel a veseműködés csökken, hogy elkerüljék a hipoglikémiás reakciókat.
A pajzsmirigyhormonok, például a tiroxin szintje depresszióssá válik, míg a fordított trijódtironin szint emelkedhet a trijódtironin tiroxinná történő átalakulásának károsodása miatt.
A reproduktív hormon diszfunkció gyakori, és férfiaknál impotenciát, nőknél meddőséget okozhat. A veseelégtelenség csökkent spermatogenezissel, csökkent tesztoszteronszinttel, megnövekedett ösztrogénszinttel és megemelkedett luteinizáló hormonszinttel jár férfiaknál, amelyek mind hozzájárulnak az impotenciához és a csökkent libidóhoz.
Nőknél , az urémia csökkenti a ciklikus luteinizáló hormon túlfeszültségét, ami anovulációt és amenorrhea-t eredményez. A meddőség gyakori, és a terhesség ritka az előrehaladott urémiában és veseelégtelenségben szenvedő nőknél, de ezt veseátültetéssel meg lehet fordítani.
Kardiovaszkuláris rendellenességek
Kardiovaszkuláris rendellenességek , beleértve az urémiás szívburokgyulladást, a perikardiális folyadékgyülemeket, a kalcium- és foszfát-lerakódással járó súlyosbodást a szelepi rendellenességekben és a szívizom kontraktilitásának urémiás szuppresszióját, gyakoriak a CKD-s betegeknél.
A bal kamrai hipertrófia gyakori rendellenesség, amelyet a betegek körülbelül 75% -ában találnak meg, akik még nem estek át dialízisen. A bal kamrai hipertrófia a megnövekedett kamrai vastagsággal, artériás merevséggel, koszorúér-érelmeszesedéssel és / vagy koszorúér-meszesedéssel jár. A betegeknél fokozott a szívritmuszavar kockázata az alapul szolgáló elektrolit- és sav-bázis rendellenességek miatt. Ez a károsodás, amely megnövekedett elektronegativitással és összetételbeli változásokkal jár, a koszorúér-betegség fokozott kockázatával jár.
A veseelégtelenség hozzájárulhat a kapcsolódó folyadékretencióhoz, ami ellenőrizetlen magas vérnyomáshoz és pangásos szívelégtelenséghez vezethet.
Alultápláltság
Az alultápláltság általában a veseelégtelenség előrehaladtával jelentkezik; a következő tünetek nyilvánulnak meg:
-
étvágytalanság
-
fogyás
-
Izomtömeg-csökkenés
-
Alacsony koleszterinszint
-
Alacsony vér-karbamid-nitrogén (BUN) szint emelkedett kreatininszint
-
Alacsony szérum transzferrinszint
-
Hypoalbuminemia
Az a kérdés azonban továbbra is ellentmondásos, hogy az uremia stimulálja-e a fehérje katabolizmust.
Az anorexiához hozzájárulhatnak azok a komorbid betegségek, mint például a cukorbetegség és a pangásos szívelégtelenség, amelyek csökkentett táplálékfogyasztást vagy bizonyos ételek korlátozását igénylik.
Számos epidemiológiai vizsgálat kimutatta, hogy a csökkent szérumalbumin-koncentráció nagyon erős és független előrejelzője a halálozásnak a dializált betegek körében. Ezért fontos, hogy a dialízist a jelentős alultápláltság előfordulása előtt kezdjék meg.