Urämie (Deutsch)

Normalerweise ist die Niere der Ort der Hormonproduktion und -sekretion, der Säure-Base-Homöostase, der Flüssigkeits- und Elektrolytregulation und der Beseitigung von Abfallprodukten. Bei Nierenversagen werden diese Funktionen nicht ausreichend ausgeführt und es können Stoffwechselstörungen wie Anämie, Azidämie, Hyperkaliämie, Hyperparathyreoidismus, Unterernährung und Bluthochdruck auftreten.

Urämie entwickelt sich normalerweise erst, nachdem die Kreatinin-Clearance auf weniger als 10 ml / min gefallen ist, obwohl einige Patienten bei höheren Clearance-Werten symptomatisch sein können, insbesondere wenn sich akut Nierenversagen entwickelt. Das Syndrom kann durch das klinische Auftreten der folgenden Symptome angekündigt werden:

• Übelkeit
• Erbrechen
• Müdigkeit
• Magersucht
• Gewichtsverlust
• Muskelkrämpfe
• Pruritus
• Änderung des mentalen Status

Anämie

Anämie-induzierte Müdigkeit wird als einer der Hauptverursacher des urämischen Syndroms angesehen. Erythropoetin (EPO), ein Hormon, das für die Produktion roter Blutkörperchen im Knochenmark notwendig ist, wird von peritubulären Zellen in der Niere als Reaktion auf Hypoxie produziert. Eine mit Nierenversagen verbundene Anämie kann beobachtet werden, wenn die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) weniger als 50 ml / min beträgt oder wenn der Serumkreatininspiegel mehr als 2 mg / dl beträgt. Bei Patienten mit Diabetes kann eine Anämie mit einer GFR von weniger als 60 ml / min auftreten.

In einer Studie mit 832 hospitalisierten Patienten mit Diabetes stellten Almoznino-Sarafian et al Die Patienten hatten eine Anämie, eine Rate (40%) höher als in ambulanten Patientenpopulationen. Die Forscher stellten fest, dass die anämischen Patienten tendenziell älter waren (Durchschnittsalter 71,4 Jahre) als die nichtanämischen Patienten mit Diabetes (Durchschnittsalter 64,4 Jahre) und dass ein größerer Prozentsatz weiblich war (52,4% gegenüber 44,4% der nichtanämischen Patienten). Darüber hinaus hatten 39% der anämischen Patienten eine Nierenfunktionsstörung.

Anämie im Zusammenhang mit chronischen Nierenerkrankungen ist charakteristisch normozytisch, normochrom und hypoproliferativ.

Anämie bei chronischer Niereninsuffizienz

Bei der Einstellung von CNI kann eine Anämie auf andere klinische Faktoren oder Krankheiten zurückzuführen sein, wie Eisenmangel, Vitaminmangel (z. B. Folsäure, Vitamin B-12), Hyperparathyreoidismus, Hypothyreose und verringerte das Überleben der roten Blutkörperchen. Ein Eisenmangel, der infolge okkulter GI-Blutungen oder häufiger Blutentnahmen auftreten kann, sollte bei allen Patienten ausgeschlossen werden.

Erhöhte PTH-Spiegel werden vermutlich mit einer Markverkalkung in Verbindung gebracht Dies kann die Produktion roter Blutkörperchen unterdrücken und zu einer hypoproliferativen Anämie führen. Nebenschilddrüsen-induzierte Markverkalkung neigt nach Parathyreoidektomie zur Rückbildung.

Studien haben gezeigt, dass Hepcidin, ein Akutphasenprotein, das am Eisenstoffwechsel beteiligt ist, eine Schlüsselrolle bei der Erythropoese spielt. Hepcidin, das in Entzündungszuständen hochreguliert ist, verhindert die Eisenaufnahme im Dünndarm sowie die Eisenfreisetzung aus Makrophagen.

Koagulopathie

Blutungsdiathesen sind charakteristische Befunde bei Patienten mit Nierenerkrankungen im Endstadium (ESRD). Die Pathogenese der urämischen Blutungsneigung hängt mit mehreren Funktionsstörungen der Blutplättchen zusammen. Die Thrombozytenzahlen können geringfügig verringert werden, während der Thrombozytenumsatz erhöht wird.

Die verringerte Adhäsion von Thrombozyten an der vaskulären subendothelialen Wand ist auf eine Verringerung des GPIb und veränderte Konformationsänderungen des GPIIb zurückzuführen / IIIa-Rezeptoren. Veränderungen der Blutplättchenadhäsion und -aggregation werden durch urämische Toxine, erhöhte Blutplättchenproduktion von NO, PGI (2), Calcium und cAMP sowie Nierenanämie verursacht.

Korrektur der Urämie Blutungen werden durch Behandlung von Nierenanämie mit rekombinantem humanem Erythropoietin oder Darbepoetin alpha, adäquater Dialyse, Desmopressin, Kryopräzipitat, Tranexamsäure oder konjugierten Östrogenen erreicht.

Patienten mit ESRD sind signifikant betroffen Erhöhtes Blutungsrisiko bei oraler Anwendung von oralen Antikoagulanzien oder Thrombozytenaggregationshemmern. Daher müssen diese Arzneimittelklassen mit äußerster Vorsicht verschrieben werden.

Azidose

Azidose ist eine weitere wichtige Stoffwechselstörung, die mit Urämie verbunden ist. Die Regulation der metabolischen Säure-Base wird hauptsächlich durch tubuläre Zellen in der Niere gesteuert, während die Atmungskompensation in der Lunge erreicht wird. Wenn Wasserstoffionen nicht ausgeschieden werden und die Ammoniumausscheidung beeinträchtigt wird, kann dies zunächst zu einer metabolischen Azidose führen.

Mit fortschreitender Nierenerkrankung kommt es zu einer Anreicherung von Phosphat und anderen organischen Säuren wie Schwefelsäure Hippursäure und Milchsäure verursachen eine erhöhte metabolische Azidose der Anionenlücke.

Bei Urämie kann eine metabolische Azidämie zu anderen klinischen Anomalien wie Hyperventilation, Anorexie, Stupor, verminderter Herzreaktion (Herzinsuffizienz) und Muskelschwäche beitragen.

Bei Patienten mit CNI, die noch keine Dialyse erhalten, wurde gezeigt, dass die Behandlung der Azidose mit oraler Bicarbonat-Supplementierung das Fortschreiten der Nierenerkrankung verlangsamt.

Hyperkaliämie

Hyperkaliämie (Kalium > 6,5 mÄq / l) kann eine akute oder chronische Manifestation von Nierenversagen sein, jedoch unabhängig von der Ätiologie, ein Kaliumspiegel von mehr als 6,5 mÄq / l ist ein klinischer Notfall. Wenn die Nierenfunktion abnimmt, kann das Nephron keine normale Kaliumbelastung ausscheiden, was zu einer Hyperkaliämie führen kann, wenn die Nahrungsaufnahme konstant bleibt. Darüber hinaus können andere Stoffwechselstörungen wie Azidämie oder renale tubuläre Azidose Typ IV zu einer verminderten Kaliumausscheidung beitragen und zu Hyperkaliämie führen. (Die meisten Fälle von Hyperkaliämie sind in der Ätiologie multifaktoriell.)

Hyperkaliämie kann in mehreren Fällen auftreten, einschließlich der folgenden:

• Übermäßige Kaliumaufnahme bei Patienten mit einer Kreatinin-Clearance von weniger als 20 ml / min

• Hyporeninämischer Hypoaldosteronismus oder renale tubuläre Azidose Typ IV bei Patienten mit Diabetes, Harnverstopfung oder interstitielle Nephritis

• Signifikante Azidämie

• Arzneimitteltherapie – Hyperkaliämie tritt häufig bei Arzneimitteln wie kaliumsparenden Diuretika (z. B. Spironolacton, Amilorid, Triamteren), Inhibitoren des Angiotensin-Converting-Enzyms (ACE), Angiotensin-Rezeptor-Blockern, Betablockern oder nichtsteroidalen entzündungshemmenden Arzneimitteln auf (NSAIDs) werden bei der Einstellung von Niereninsuffizienz oder Nierenversagen verwendet.

Hyperparathyreoidismus

In der Bei Nierenversagen gibt es eine Reihe von Anomalien der c Alcium-Vitamin-D-Stoffwechselweg wie Hypokalzämie, Hyperphosphatämie und erhöhte PTH-Spiegel, die letztendlich zu einer Nierenknochenerkrankung (Osteodystrophie) führen.

Nach Sonneneinstrahlung Vitamin D-3 wird in der Haut produziert und zur Hydroxylierung (25 Vitamin D-3) in die Leber transportiert. Hydroxyliertes Vitamin D-3 wird dann zur Niere transportiert, wo eine zweite Hydroxylierung auftritt, und 1,25 (OH) 2-Vitamin D-3 wird gebildet.

Wie klinisch aktive Form von Vitamin D, 1,25 (OH) 2 Vitamin D-3 ist verantwortlich für die GI-Absorption von Calcium und Phosphor und die Unterdrückung von PTH. Während eines Nierenversagens werden die 1,25 (OH) 2-Vitamin-D-3-Spiegel infolge einer verminderten Produktion im Nierengewebe sowie einer Hyperphosphatämie verringert, was zu einer verminderten Calciumabsorption aus dem GI-Trakt führt und zu niedrigen Serumcalciumspiegeln führt. Hypokalzämie regt die Nebenschilddrüse an, PTH auszuscheiden, ein Prozess, der als sekundärer Hyperparathyreoidismus bezeichnet wird.

Hyperphosphatämie tritt auf, wenn die Phosphatausscheidung mit fortschreitendem Nierenversagen abnimmt. Hyperphosphatämie stimuliert die Hypertrophie der Nebenschilddrüse und stimuliert die erhöhte Produktion und Sekretion von PTH.

Erhöhte PTH-Spiegel wurden mit urämischer Neuropathie und anderen Stoffwechselstörungen in Verbindung gebracht, zu denen eine veränderte Pankreasreaktion, Erythropoese, und Herz- und Leberfunktionsstörungen. Die direkte Ablagerung von Kalzium und Phosphat in Haut, Blutgefäßen und anderem Gewebe, die als metastatische Verkalkung bezeichnet wird, kann auftreten, wenn das Kalziumphosphatprodukt größer als 70 ist.

Behandlung

Der Vitamin D-Mangel kann oral oder intravenös mit 1,25 (OH) 2 Vitamin D-3 (Calcitriol) behandelt werden. Es gibt mehrere neue Vitamin-D-Analoga, die zur Verwendung verfügbar geworden sind und spezifischer für Vitamin-D-Rezeptoren in der Nebenschilddrüse sind. Es wurde festgestellt, dass die Verwendung eines dieser Analoga, Paricalcitol, im Vergleich zur Verwendung von Calcitriol mit einem verbesserten Überleben verbunden ist. Darüber hinaus verursachen diese neuen Vitamin-D-Analoga eine geringere Erhöhung des Serumcalcium- und -phosphorspiegels.

Cinacalcet, ein neues Medikament, das den Kalziumsensorrezeptor in der Nebenschilddrüse stimuliert und eine negative Rückkopplung auf die PTH-Produktion und -Freisetzung verursacht, kann auch zur Behandlung von sekundärem Hyperparathyreoidismus verwendet werden. Mehrere Studien haben die folgenden Vorteile der Verwendung von Cinacalcet gezeigt: (1) größere damit verbundene Wahrscheinlichkeit, einen intakten PTH-Spiegel von weniger als 300 pg / ml zu erreichen, und (2) größere Wahrscheinlichkeit, die Calcium- und Phosphorspiegel innerhalb des Zielbereichs zu halten. Es wurde auch gezeigt, dass die Verwendung von Cinacalcet das Risiko von Frakturen und kardiovaskulären Krankenhausaufenthalten senkt. Es ist noch nicht bekannt, ob Cinacalcet die Sterblichkeitsrate von Patienten verbessert.

Endokrine Anomalien

Andere endokrine Anomalien, die bei der Einstellung einer Urämie auftreten können, umfassen Veränderungen des Kohlenhydratstoffwechsels, eine verminderte Ausscheidung von Schilddrüsenhormonen und eine abnormale Sexualhormonregulation

Eine verringerte Insulinclearance und eine erhöhte Insulinsekretion können bei Diabetikern zu erhöhten Hypoglykämie-Episoden und einer Normalisierung der Hyperglykämie führen. Die Blutzuckerkontrolle scheint verbessert zu sein. Dies kann jedoch ein bedrohliches Zeichen für eine Verschlechterung der Nierenfunktion sein. Erwägen Sie eine angemessene Verringerung der Dosen von antihyperglykämischen Medikamenten (dh Insulin und oralen antihyperglykämischen Medikamenten), da die Nierenfunktion abnimmt, um hypoglykämische Reaktionen zu vermeiden.

Spiegel von Schilddrüsenhormonen wie Thyroxin können auftreten depressiv werden, während der umgekehrte Triiodthyroninspiegel aufgrund einer beeinträchtigten Umwandlung von Triiodthyronin in Thyroxin ansteigen kann.

Eine Funktionsstörung des Fortpflanzungshormons ist häufig und kann bei Männern Impotenz und bei Frauen Unfruchtbarkeit verursachen. Nierenversagen ist bei Männern mit einer verminderten Spermatogenese, einem verminderten Testosteronspiegel, einem erhöhten Östrogenspiegel und einem erhöhten Luteinisierungshormonspiegel verbunden, die alle zu Impotenz und verminderter Libido beitragen.

Bei Frauen Urämie reduziert den zyklischen Anstieg des luteinisierenden Hormons, was zu Anovulation und Amenorrhoe führt. Unfruchtbarkeit ist häufig und eine Schwangerschaft ist bei Frauen mit fortgeschrittener Urämie und Nierenversagen selten. Dies kann jedoch durch eine Nierentransplantation rückgängig gemacht werden.

Herz-Kreislauf-Anomalien

Herz-Kreislauf-Anomalien , einschließlich urämischer Perikarditis, Perikardergüsse, Kalzium- und Phosphatablagerung-assoziierter Verschlechterung der zugrunde liegenden Klappenstörungen und urämischer Unterdrückung der Kontraktilität des Myokards, sind bei Patienten mit CNI häufig.

Die linksventrikuläre Hypertrophie ist eine häufige Erkrankung, die bei etwa 75% der Patienten auftritt, bei denen noch keine Dialyse durchgeführt wurde. Die linksventrikuläre Hypertrophie ist mit einer erhöhten ventrikulären Dicke, einer arteriellen Versteifung, einer koronaren Atherosklerose und / oder einer Verkalkung der Koronararterien verbunden. Patienten haben ein erhöhtes Risiko für Herzrhythmusstörungen aufgrund von zugrunde liegenden Elektrolyt- und Säure-Base-Anomalien.

Die Funktion von HDL-Cholesterin (High Density Lipoprotein) ist bei Patienten mit Urämie beeinträchtigt. Diese Beeinträchtigung, die eine erhöhte Elektronegativität und Veränderungen der Zusammensetzung mit sich bringt, ist mit einem erhöhten Risiko für Erkrankungen der Herzkranzgefäße verbunden.

Nierenfunktionsstörungen können zur damit verbundenen Flüssigkeitsretention beitragen, was zu unkontrollierter Hypertonie und Herzinsuffizienz führen kann.

Unterernährung

Unterernährung tritt normalerweise mit fortschreitendem Nierenversagen auf; Es manifestiert sich durch die folgenden Symptome:

• Magersucht
• Gewichtsverlust
• Verlust an Muskelmasse
• Niedrige Cholesterinspiegel
• Niedrige Blut-Harnstoff-Stickstoff-Spiegel (BUN) bei der Einstellung eines erhöhter Kreatininspiegel
• Niedrige Serumtransferrinspiegel
• Hypoalbuminämie

Die Frage, ob Urämie den Proteinkatabolismus direkt stimuliert, bleibt jedoch umstritten.

Komorbide Erkrankungen wie Diabetes und Herzinsuffizienz, die eine verringerte Nahrungsaufnahme oder Einschränkungen bestimmter Lebensmittel erfordern, können zur Magersucht beitragen.

Zahlreiche epidemiologische Studien haben gezeigt, dass eine verringerte Serumalbumin-Konzentration ein sehr starker und unabhängiger Prädiktor für die Mortalität bei Dialysepatienten ist. Daher ist es wichtig, dass die Dialyse vor dem Auftreten einer signifikanten Unterernährung eingeleitet wird.