Normalement, le rein est le site de la production et de la sécrétion dhormones, de lhoméostasie acido-basique, de la régulation des fluides et des électrolytes et de lélimination des déchets. En présence dinsuffisance rénale, ces fonctions ne sont pas exécutées de manière adéquate et des anomalies métaboliques, telles que lanémie, lacidémie, lhyperkaliémie, lhyperparathyroïdie, la malnutrition et lhypertension, peuvent survenir.
Lurémie ne se développe généralement quaprès que la clairance de la créatinine est tombée à moins de 10 ml / min, bien que certains patients puissent être symptomatiques à des niveaux de clairance plus élevés, en particulier si linsuffisance rénale se développe de manière aiguë. Le syndrome peut être annoncé par lapparition clinique des symptômes suivants:
-
Nausées
-
Vomissements
-
Fatigue
-
Anorexie
-
Perte de poids
-
Crampes musculaires
-
Prurit
-
Changement détat mental
Anémie
On pense que la fatigue induite par lanémie est lun des principaux contributeurs au syndrome urémique. Lérythropoïétine (EPO), une hormone nécessaire à la production de globules rouges dans la moelle osseuse, est produite par les cellules péritubulaires du rein en réponse à lhypoxie. Une anémie associée à une insuffisance rénale peut être observée lorsque le débit de filtration glomérulaire (DFG) est inférieur à 50 mL / min ou lorsque le taux de créatinine sérique est supérieur à 2 mg / dL. Les patients diabétiques peuvent souffrir danémie avec un DFG inférieur à 60 ml / min.
Dans une étude portant sur 832 patients diabétiques hospitalisés, Almoznino-Sarafian et al ont déterminé que 334 des les patients avaient une anémie, un taux (40%) supérieur à celui rapporté dans les populations de patients ambulatoires. Les chercheurs ont constaté que les patients anémiques avaient tendance à être plus âgés (âge moyen 71,4 ans) que les patients diabétiques non anémiques (âge moyen 64,4 ans) et quun pourcentage plus élevé étaient des femmes (52,4% vs 44,4% des patients non anémiques). De plus, 39% des patients anémiques avaient un dysfonctionnement rénal.
Lanémie associée à une insuffisance rénale chronique est typiquement normocytaire, normochromique et hypoproliférative.
Anémie dans linsuffisance rénale chronique
Dans le cadre de lIRC, lanémie peut être due à dautres facteurs cliniques ou maladies, comme une carence en fer, des carences en vitamines (par exemple, folate, vitamine B-12), hyperparathyroïdie, hypothyroïdie et diminution de la survie des globules rouges. La carence en fer, qui peut survenir à la suite de saignements gastro-intestinaux occultes ou de prises de sang fréquentes, doit être exclue chez tous les patients.
Des taux élevés de PTH seraient associés à une calcification médullaire , qui peut supprimer la production de globules rouges et conduire à une anémie hypoproliférative. La calcification médullaire induite par la parathyroïde a tendance à régresser après la parathyroïdectomie.
Des études ont montré que lhepcidine, une protéine de phase aiguë impliquée dans le métabolisme du fer, joue un rôle clé dans lérythropoïèse. Lhepcidine, régulée à la hausse dans les états dinflammation, empêche labsorption du fer dans lintestin grêle, ainsi que la libération de fer par les macrophages.
Coagulopathie
Les diathèses hémorragiques sont des signes caractéristiques chez les patients atteints dinsuffisance rénale terminale (IRT). La pathogenèse de la tendance hémorragique urémique est liée à de multiples dysfonctionnements des plaquettes. Le nombre de plaquettes peut être légèrement réduit, tandis que le renouvellement plaquettaire est augmenté.
La réduction de ladhérence des plaquettes à la paroi vasculaire sous-endothéliale est due à la réduction du GPIb et à une modification des changements conformationnels du GPIIb / IIIa récepteurs. Les altérations de ladhésion et de lagrégation plaquettaires sont causées par des toxines urémiques, une augmentation de la production plaquettaire de NO, IGP (2), de calcium et dAMPc, ainsi que par une anémie rénale.
Correction de lurémie les saignements sont accomplis grâce au traitement de lanémie rénale avec de lérythropoïétine humaine recombinante ou de la darbepoetin alpha, une dialyse adéquate, desmopressine, cryoprécipité, acide tranexamique ou œstrogènes conjugués.
Les patients atteints dIRT sont significativement risque accru de saignement en cas de prise danticoagulants oraux ou dagents antiplaquettaires. Ainsi, ces classes de médicaments doivent être prescrites avec une extrême prudence.
Acidose
Lacidose est une autre anomalie métabolique majeure associée à lurémie. La régulation métabolique acide-base est principalement contrôlée par les cellules tubulaires situées dans le rein, tandis que la compensation respiratoire est accomplie dans les poumons. La non-sécrétion dions hydrogène et une excrétion altérée de lammonium peuvent initialement contribuer à lacidose métabolique.
À mesure que la maladie rénale continue de progresser, laccumulation de phosphate et dautres acides organiques, tels que lacide sulfurique , lacide hippurique et lacide lactique, créent une acidose métabolique accrue du trou anionique.
Dans lurémie, lacidémie métabolique peut contribuer à dautres anomalies cliniques, telles que lhyperventilation, lanorexie, la stupeur, la diminution de la réponse cardiaque (insuffisance cardiaque congestive) et la faiblesse musculaire.
Chez les patients atteints dIRC qui ne sont pas encore sous dialyse, il a été démontré que le traitement de lacidose avec une supplémentation en bicarbonate par voie orale aide à ralentir la progression de la maladie rénale.
Hyperkaliémie
Lhyperkaliémie (potassium > 6,5 mEq / L) peut être une manifestation aiguë ou chronique dinsuffisance rénale, mais quelle que soit la étiologie, un taux de potassium supérieur à 6,5 mEq / L est une urgence clinique. Lorsque la fonction rénale diminue, le néphron est incapable dexcréter une charge normale de potassium, ce qui peut entraîner une hyperkaliémie si lapport alimentaire reste constant. De plus, dautres anomalies métaboliques, telles que lacidémie ou lacidose tubulaire rénale de type IV, peuvent contribuer à une diminution de lexcrétion de potassium et conduire à une hyperkaliémie. (La plupart des cas dhyperkaliémie ont une étiologie multifactorielle.)
Lhyperkaliémie peut survenir dans plusieurs cas, dont les suivants:
-
Apport excessif de potassium chez les patients dont la clairance de la créatinine est inférieure à 20 mL / min
-
Hypoaldostéronisme hyporéninémique ou acidose tubulaire rénale de type IV chez les patients atteints diabète, obstruction urinaire ou néphrite interstitielle
-
Acidémie importante
-
Traitement médicamenteux – Lhyperkaliémie est fréquente lorsque des médicaments tels que les diurétiques dépargne potassique (p. ex., spironolactone, amiloride, triamtérène), les inhibiteurs de lenzyme de conversion de langiotensine (ECA), les antagonistes des récepteurs de langiotensine, les bêtabloquants ou les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont utilisés dans le cadre de linsuffisance rénale ou de linsuffisance rénale
Hyperparathyroïdie
Dans le réglage de linsuffisance rénale, il existe un certain nombre danomalies de la c voie métabolique de lalcium-vitamine D, telle que lhypocalcémie, lhyperphosphatémie et laugmentation des taux de PTH, qui conduisent finalement à une maladie rénale osseuse (ostéodystrophie).
Après exposition au soleil, vitamine Le D-3 est produit dans la peau et transporté vers le foie pour lhydroxylation (25 vitamine D-3). La vitamine D-3 hydroxylée est ensuite transportée vers le rein, où une deuxième hydroxylation se produit, et la 1,25 (OH) 2 vitamine D-3 est formée.
Comme cliniquement forme active de vitamine D, 1,25 (OH) 2 vitamine D-3 est responsable de labsorption gastro-intestinale du calcium et du phosphore et de la suppression de la PTH. Pendant linsuffisance rénale, les taux de 1,25 (OH) 2 vitamine D-3 sont réduits en raison dune diminution de la production dans le tissu rénal, ainsi que dune hyperphosphatémie, ce qui entraîne une diminution de labsorption du calcium par le tractus gastro-intestinal et entraîne de faibles taux de calcium sérique. Lhypocalcémie stimule la glande parathyroïde à excréter la PTH, un processus appelé hyperparathyroïdie secondaire.
Lhyperphosphatémie se produit lorsque lexcrétion du phosphate diminue avec linsuffisance rénale progressive. Lhyperphosphatémie stimule lhypertrophie de la glande parathyroïde et stimule la production et la sécrétion accrues de PTH.
Des taux élevés de PTH ont été associés à une neuropathie urémique et à dautres troubles métaboliques, notamment une modification de la réponse pancréatique, une érythropoïèse, et des anomalies de la fonction cardiaque et hépatique. Le dépôt direct de calcium et de phosphate dans la peau, les vaisseaux sanguins et dautres tissus, appelé calcification métastatique, peut se produire lorsque le produit de phosphate de calcium est supérieur à 70.
Traitement
La carence en vitamine D peut être traitée par voie orale ou intraveineuse avec la 1,25 (OH) 2 vitamine D-3 (calcitriol). Il existe plusieurs nouveaux analogues de la vitamine D qui sont devenus disponibles et qui sont plus spécifiques des récepteurs de la vitamine D dans la glande parathyroïde. Lutilisation de lun de ces analogues, le paricalcitol, sest avérée associée à une amélioration de la survie par rapport à lutilisation du calcitriol. De plus, ces nouveaux analogues de la vitamine D entraînent moins délévation des taux sériques de calcium et de phosphore.
Cinacalcet, un nouveau médicament qui stimule le récepteur de détection du calcium dans la glande parathyroïde et provoque une rétroaction négative sur la production et la libération de PTH, peut également être utilisé pour traiter lhyperparathyroïdie secondaire. Plusieurs études ont montré les avantages suivants de lutilisation du cinacalcet: (1) une plus grande probabilité associée datteindre un niveau de PTH intact inférieur à 300 pg / mL et (2) une plus grande probabilité de maintenir les niveaux de calcium et de phosphore dans la fourchette cible. Il a également été démontré que lutilisation de Cinacalcet réduit le risque de fracture et dhospitalisation cardiovasculaire. On ne sait pas encore si le cinacalcet améliore les taux de mortalité des patients.
Anomalies endocriniennes
Dautres anomalies endocriniennes qui peuvent survenir dans le contexte de lurémie comprennent des modifications du métabolisme des glucides, une diminution de lexcrétion des hormones thyroïdiennes et une régulation anormale des hormones sexuelles .
La réduction de la clairance de linsuline et laugmentation de la sécrétion dinsuline peuvent entraîner une augmentation des épisodes dhypoglycémie et une normalisation de lhyperglycémie chez les patients diabétiques. Le contrôle glycémique peut sembler amélioré; cependant, cela peut être un signe inquiétant de déclin de la fonction rénale. Envisager des diminutions appropriées des doses de médicaments antihyperglycémiants (cest-à-dire linsuline et les antihyperglycémiants oraux) à mesure que la fonction rénale diminue pour éviter les réactions hypoglycémiques.
Les niveaux dhormones thyroïdiennes, comme la thyroxine, peuvent devenir déprimé, tandis que les taux de triiodothyronine inversés peuvent augmenter en raison dune altération de la conversion de la triiodothyronine en thyroxine.
Le dysfonctionnement des hormones de la reproduction est courant et peut provoquer limpuissance chez les hommes et linfertilité chez les femmes. Linsuffisance rénale est associée à une diminution de la spermatogenèse, à une baisse des taux de testostérone, à une augmentation des taux dœstrogènes et à des niveaux élevés dhormone lutéinisante chez les hommes, qui contribuent tous à limpuissance et à une diminution de la libido.
Chez les femmes , lurémie réduit la poussée de lhormone lutéinisante cyclique, ce qui entraîne une anovulation et une aménorrhée. Linfertilité est fréquente et la grossesse est rare chez les femmes présentant une urémie avancée et une insuffisance rénale, mais cela peut être inversé par une transplantation rénale.
Anomalies cardiovasculaires
Anomalies cardiovasculaires , y compris la péricardite urémique, les épanchements péricardiques, laggravation associée aux dépôts de calcium et de phosphate des troubles valvulaires sous-jacents et la suppression urémique de la contractilité myocardique, sont fréquents chez les patients atteints dIRC.
Lhypertrophie ventriculaire gauche est un trouble fréquent chez environ 75% des patients qui nont pas encore subi de dialyse. Lhypertrophie ventriculaire gauche est associée à une augmentation de lépaisseur ventriculaire, un raidissement artériel, une athérosclérose coronaire et / ou une calcification des artères coronaires. Les patients présentent un risque accru darythmies cardiaques en raison danomalies électrolytiques et acido-basiques sous-jacentes.
La fonction du cholestérol à lipoprotéines de haute densité (HDL) est altérée chez les patients souffrant durémie. Cette déficience, qui implique une électronégativité accrue et des changements de composition, est associée à un risque accru de maladie coronarienne.
Le dysfonctionnement rénal peut contribuer à la rétention hydrique associée, ce qui peut entraîner une hypertension incontrôlée et une insuffisance cardiaque congestive.
Malnutrition
La malnutrition survient généralement à mesure que linsuffisance rénale progresse; elle se manifeste par les symptômes suivants:
-
Anorexie
-
Perte de poids
-
Perte de masse musculaire
-
Faible taux de cholestérol
-
Faible taux dazote uréique dans le sang (BUN) dans le cadre dun taux de créatinine élevé
-
Faibles taux de transferrine sérique
-
Hypoalbuminémie
Cependant, la question de savoir si lurémie stimule directement le catabolisme des protéines reste controversée.
Les maladies comorbides, telles que le diabète et linsuffisance cardiaque congestive, qui nécessitent une prise alimentaire réduite ou des restrictions de certains aliments peuvent contribuer à lanorexie.
De nombreuses études épidémiologiques ont montré quune diminution de la concentration dalbumine sérique est un prédicteur très puissant et indépendant de la mortalité chez les patients dialysés. Il est donc important que la dialyse soit initiée avant lapparition dune malnutrition importante.