Uremia (Svenska)

Normalt är njuren platsen för hormonproduktion och utsöndring, syrabas homeostas, reglering av vätska och elektrolyt och eliminering av avfallsprodukter. I närvaro av njursvikt utförs dessa funktioner inte tillräckligt och metaboliska abnormiteter, såsom anemi, acidemi, hyperkalemi, hyperparatyreoidism, undernäring och högt blodtryck kan uppstå.

Uremi utvecklas vanligtvis först efter att kreatininclearance sjunker till mindre än 10 ml / min, även om vissa patienter kan vara symtomatiska vid högre clearance, särskilt om njursvikt utvecklas akut. Syndromet kan kallas av klinisk uppkomst av följande symtom:

• Illamående
• Kräkningar
• Trötthet
• Anorexi
• Viktminskning
• Muskelkramper
• Pruritus
• Ändring av mental status

Anemi

Anemiinducerad trötthet anses vara en av de viktigaste bidragsgivarna till uremiskt syndrom. Erytropoietin (EPO), ett hormon som är nödvändigt för produktion av röda blodkroppar i benmärg, produceras av peritubulära celler i njurarna som svar på hypoxi. Anemi associerad med njursvikt kan observeras när glomerulär filtreringshastighet (GFR) är mindre än 50 ml / min eller när serumkreatininnivån är högre än 2 mg / dL. Patienter med diabetes kan uppleva anemi med en GFR mindre än 60 ml / min.

I en studie av 832 sjukhuspatienter med diabetes bestämde Almoznino-Sarafian et al att 334 av patienterna hade anemi, en andel (40%) högre än den som rapporterats i ambulerande patientpopulationer. Utredarna fann att de anemiska patienterna tenderade att vara äldre (medelålder 71,4 år) än de icke-anemiska patienterna med diabetes (medelåldern 64,4 år) och att en större andel var kvinnor (52,4% mot 44,4% av de icke-anemiska patienterna). Dessutom hade 39% av de anemiska patienterna nedsatt njurfunktion.

Anemi associerad med kronisk njursjukdom är karakteristiskt normocytisk, normokrom och hypoproliferativ.

Anemi vid kronisk njursvikt

I samband med CKD kan anemi bero på andra kliniska faktorer eller sjukdomar, såsom järnbrist, vitaminbrist (t.ex. folat, vitamin B-12), hyperparatyreoidism, hypotyreoidism och minskad överlevnad av röda blodkroppar. Järnbrist, som kan uppstå till följd av ockult gastrointestinal blödning eller frekventa bloddragningar, bör uteslutas hos alla patienter.

Förhöjda PTH-nivåer antas vara associerade med märgförkalkning , som kan undertrycka produktionen av röda blodkroppar och leda till en hypoproliferativ anemi. Parathyroidinducerad märgförkalkning tenderar att gå tillbaka efter parathyroidektomi.

Studier har visat att hepcidin, ett akutfasprotein involverat i järnmetabolism, spelar en nyckelroll vid erytropoies. Hepcidin, uppreglerat i inflammationstillstånd, förhindrar järnabsorption i tunntarmen, liksom järnfrisättning från makrofager.

Koagulopati

Blödande diates är karakteristiska fynd hos patienter med njursjukdom i slutstadiet (ESRD). Patogenesen av tendens till uremisk blödning är relaterad till multipla dysfunktioner i blodplättarna. Trombocytantalet kan minskas något medan trombocytomsättningen ökar.

Den minskade vidhäftningen av trombocyter till den vaskulära subendotelväggen beror på minskning av GPIb och förändrade konformationsändringar av GPIIb / IIIa-receptorer. Förändringar av trombocytvidhäftning och aggregering orsakas av uremiska toxiner, ökad trombocytproduktion av NO, PGI (2), kalcium och cAMP, samt njuranemi.

Korrigering av uremisk blödning åstadkommes genom behandling av njuranemi med rekombinant humant erytropoietin eller darbepoetin alfa, adekvat dialys, desmopressin, kryoprecipitat, tranexaminsyra eller konjugerade östrogener.

Patienter med ESRD är i betydande grad ökad blödningsrisk om de placeras på orala antikoagulantia eller trombocytaggregationsmedel. Således måste dessa klasser av läkemedel ordineras med extrem försiktighet.

Acidos

Acidos är en annan viktig metabolisk abnormitet associerad med uremi. Metabolinsyra-basreglering styrs främst av tubulära celler i njurarna, medan andningsutjämning uppnås i lungorna. Underlåtenhet att utsöndra vätejoner och nedsatt utsöndring av ammonium kan initialt bidra till metabolisk acidos.

När njursjukdom fortsätter att utvecklas, ackumulering av fosfat och andra organiska syror, såsom svavelsyra , hippursyra och mjölksyra, skapar en ökad anjon-gap metabolisk acidos.

Vid uremi kan metabolisk acidemi bidra till andra kliniska abnormiteter, såsom hyperventilering, anorexi, dumhet, minskad hjärtsvar (hjärtsvikt) och muskelsvaghet.

Hos patienter med CKD som ännu inte är i dialys har behandling av acidos med oral bikarbonattillskott visats bidra till att bromsa utvecklingen av njursjukdomen.

Hyperkalemi

Hyperkalemi (kalium > 6,5 mEq / L) kan vara en akut eller kronisk manifestation av njursvikt, men oavsett etiologi, är en kaliumnivå över 6,5 mEq / L en klinisk nödsituation. Eftersom njurfunktionen minskar kan nefronen inte utsöndra en normal kaliumbelastning, vilket kan leda till hyperkalemi om kostintaget förblir konstant. Dessutom kan andra metabola abnormiteter, såsom acidemi eller typ IV njurrörformad acidos, bidra till minskad kaliumutsöndring och leda till hyperkalemi. (De flesta fall av hyperkalemi är multifaktoriella i etiologi.)

Hyperkalemi kan förekomma i flera fall, inklusive följande:

• Överdrivet kaliumintag hos patienter med en kreatininclearance på mindre än 20 ml / min

• Hyporeninemisk hypoaldosteronism eller typ IV njurrörsubstans hos patienter med diabetes, urinhinder eller interstitiell nefrit

• Betydande acidemi

• Läkemedelsbehandling – Hyperkalemi är vanligt när läkemedel, såsom kaliumsparande diuretika (t.ex. spironolakton, amilorid, triamteren), ACE-hämmare (angiotensinkonverterande enzym), angiotensinreceptorblockerare, betablockerare eller icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) används i samband med njurinsufficiens eller njursvikt

Hyperparatyreoidism

I inställning av njursvikt, det finns ett antal avvikelser i c metabolism av alcium-vitamin D, såsom hypokalcemi, hyperfosfatemi och ökade PTH-nivåer, som i slutändan leder till njurbensjukdom (osteodystrofi).

Efter exponering för solen, vitamin D-3 produceras i huden och transporteras till levern för hydroxylering (25 vitamin D-3). Hydroxylerat vitamin D-3 transporteras sedan till njuren, där en andra hydroxylering sker, och 1,25 (OH) 2 vitamin D-3 bildas.

Som kliniskt aktiv form av vitamin D, 1,25 (OH) 2 vitamin D-3 är ansvarig för GI-absorption av kalcium och fosfor och undertryckande av PTH. Under njursvikt reduceras 1,25 (OH) 2-vitamin D-3-nivåer sekundärt till minskad produktion i njurvävnad, liksom hyperfosfatemi, vilket leder till minskad kalciumabsorption från mag-tarmkanalen och resulterar i låga serumkalciumnivåer. Hypokalcemi stimulerar paratyroidkörteln att utsöndra PTH, en process som kallas sekundär hyperparatyreoidism.

Hyperfosfatemi inträffar när utsöndring av fosfat minskar med progressivt njursvikt. Hyperfosfatemi stimulerar hyperatrofi i bisköldkörteln och stimulerar ökad produktion och utsöndring av PTH. och hjärt- och leverfunktionsavvikelser. Den direkta avsättningen av kalcium och fosfat i huden, blodkärlen och annan vävnad, benämnd metastatisk förkalkning, kan inträffa när kalciumfosfatprodukten är större än 70.

Behandling

D-vitaminbristen kan behandlas oralt eller intravenöst med 1,25 (OH) 2 vitamin D-3 (kalcitriol). Det finns flera nya vitamin D-analoger som har blivit tillgängliga för användning och är mer specifika för vitamin D-receptorer i bisköldkörteln. Användning av en av dessa analoger, paricalcitol, har visat sig vara associerad med förbättrad överlevnad jämfört med användning av kalcitriol. Dessutom orsakar dessa nya D-vitaminanaloger mindre nivåer av serumkalcium och fosfor.

Cinacalcet, ett nytt läkemedel som stimulerar kalciumavkänningsreceptorn i bisköldkörteln och ger negativ feedback om PTH-produktion och frisättning, kan också användas för att behandla sekundär hyperparatyreoidism. Flera studier har visat följande fördelar med cinacalcet-användning: (1) större associerad sannolikhet för att uppnå en intakt PTH-nivå på mindre än 300 pg / ml och (2) större sannolikhet för att bibehålla kalcium- och fosfornivåer inom målområdet. Cinacalcet-användning har också visat sig minska risken för frakturer och för kardiovaskulär sjukhusvistelse. Det är ännu okänt om cinacalcet förbättrar dödligheten hos patienter.

Endokrina abnormiteter

Andra endokrina abnormiteter som kan förekomma vid uremi inkluderar förändringar i kolhydratmetabolismen, minskad utsöndring av sköldkörtelhormon och onormal sexuell hormonreglering .

Minskat insulinclearance och ökad insulinsekretion kan leda till ökade episoder av hypoglykemi och normalisering av hyperglykemi hos diabetespatienter. Glykemisk kontroll kan tyckas vara förbättrad. detta kan dock vara ett olycksbådande tecken på nedsatt njurfunktion. Tänk på lämpliga minskningar av doser av antihyperglykemiska läkemedel (dvs. insulin och orala antihyperglykemiska läkemedel) eftersom njurfunktionen minskar för att undvika hypoglykemiska reaktioner.

Nivåer av sköldkörtelhormoner, såsom tyroxin, kan bli deprimerad, medan omvänd triiodtyroninnivåer kan öka på grund av försämrad omvandling av triiodtyronin till tyroxin.

Reproduktionshormondysfunktion är vanlig och kan orsaka impotens hos män och infertilitet hos kvinnor. Njursvikt är förknippat med minskad spermatogenes, minskade testosteronnivåer, ökade östrogennivåer och förhöjda luteiniserande hormonnivåer hos män, som alla bidrar till impotens och minskad libido.

Hos kvinnor , uremi minskar den cykliska luteiniserande hormonuppgången, vilket resulterar i anovulation och amenorré. Infertilitet är vanligt och graviditet är sällsynt hos kvinnor med avancerad uremi och njursvikt, men detta kan vändas vid njurtransplantation.

Kardiovaskulära abnormiteter

Kardiovaskulära abnormiteter , inklusive uremisk perikardit, perikardieutgjutningar, kalcium- och fosfatavsättningsassocierad försämring av underliggande klaffsjukdomar och uremisk undertryckande av hjärtinfarkt kontraktilitet, är vanliga hos patienter med CKD.

Vänsterkammarhypertrofi är en vanlig störning som finns hos cirka 75% av patienterna som ännu inte har genomgått dialys. Vänster ventrikulär hypertrofi är associerad med ökad ventrikeltjocklek, arteriell förstyvning, koronar ateroskleros och / eller förkalkning av kranskärlen. Patienter har ökad risk för hjärtarytmier på grund av underliggande elektrolyt- och syrabasavvikelser.

Funktionen av högdensitetslipoprotein (HDL) -kolesterol är nedsatt hos patienter med uremi. Denna försämring, som innebär ökad elektronegativitet och sammansättningsförändringar, är förknippad med ökad risk för kranskärlssjukdom.

Njurfunktion kan bidra till tillhörande vätskeretention, vilket kan leda till okontrollerad högt blodtryck och hjärtsvikt.

Undernäring

Undernäring inträffar vanligtvis när njursvikt utvecklas; det manifesteras av följande symtom:

• Anorexia
• Viktminskning
• Förlust av muskelmassa
• Låga kolesterolnivåer
• Låga nivåer av urea kväve (BUN) i samband med en förhöjd kreatininnivå
• Låga serumtransferinnivåer
• Hypoalbuminemi

Frågan om uremi stimulerar proteinkatabolism är dock fortfarande kontroversiell.

Komorbida sjukdomar, såsom diabetes och hjärtsvikt, som kräver minskat matintag eller begränsningar av vissa livsmedel kan bidra till anorexi.

Flera epidemiologiska studier har visat att en minskad serumalbuminkoncentration är en mycket stark och oberoende prediktor för mortalitet bland dialyspatienter. Således är det viktigt att dialys initieras innan betydande undernäring inträffar.