Mocznica (Polski)

Zwykle nerka jest miejscem produkcji i wydzielania hormonów, homeostazy kwasowo-zasadowej, regulacji płynów i elektrolitów oraz eliminacji produktów przemiany materii. W przypadku niewydolności nerek funkcje te nie są wykonywane odpowiednio i mogą wystąpić nieprawidłowości metaboliczne, takie jak anemia, kwasica, hiperkaliemia, nadczynność przytarczyc, niedożywienie i nadciśnienie.

Mocznica zwykle rozwija się dopiero po spadku klirensu kreatyniny poniżej 10 ml / min, chociaż niektórzy pacjenci mogą wykazywać objawy przy wyższych poziomach klirensu, zwłaszcza w przypadku ostrej niewydolności nerek. Zespół może być zwiastunem klinicznego wystąpienia następujących objawów:

• Nudności
• Wymioty
• Zmęczenie
• Anoreksja
• Utrata masy ciała
• Skurcze mięśni
• Świąd
• Zmiana stanu psychicznego

Niedokrwistość

Uważa się, że zmęczenie wywołane anemią jest jednym z głównych czynników powodujących zespół mocznicowy. Erytropoetyna (EPO), hormon niezbędny do produkcji czerwonych krwinek w szpiku kostnym, jest wytwarzana przez komórki okołokanałowe w nerkach w odpowiedzi na niedotlenienie. Niedokrwistość związaną z niewydolnością nerek można zaobserwować, gdy współczynnik przesączania kłębuszkowego (GFR) jest mniejszy niż 50 ml / min lub gdy stężenie kreatyniny w surowicy jest większe niż 2 mg / dl. Pacjenci z cukrzycą mogą doświadczać niedokrwistości z GFR poniżej 60 ml / min.

W badaniu 832 hospitalizowanych pacjentów z cukrzycą Almoznino-Sarafian i wsp. Ustalili, że 334 z nich pacjenci mieli niedokrwistość, odsetek (40%) wyższy niż w populacjach pacjentów ambulatoryjnych. Badacze stwierdzili, że pacjenci z niedokrwistością byli zwykle starsi (średni wiek 71,4 lat) niż chorzy na cukrzycę bez niedokrwistości (średni wiek 64,4 lat) i większy odsetek stanowiły kobiety (52,4% vs 44,4% bez niedokrwistości). Ponadto 39% pacjentów z niedokrwistością miało zaburzenia czynności nerek.

Niedokrwistość związana z przewlekłą chorobą nerek jest charakterystycznie normocytarna, normochromiczna i hipoproliferacyjna.

Niedokrwistość w przewlekłej niewydolności nerek

W przypadku CKD niedokrwistość może być spowodowana innymi czynnikami klinicznymi lub chorobami, takimi jak niedobór żelaza, niedobory witamin (np. kwasu foliowego, witaminy B-12), nadczynność przytarczyc, niedoczynność tarczycy i zmniejszone przeżycie krwinek czerwonych. U wszystkich pacjentów należy wykluczyć niedobór żelaza, który może wystąpić w wyniku utajonego krwawienia z przewodu pokarmowego lub częstych pobrań krwi.

Uważa się, że podwyższone poziomy PTH są związane ze zwapnieniem szpiku które mogą hamować wytwarzanie czerwonych krwinek i prowadzić do niedokrwistości hipoproliferacyjnej. Zwapnienie szpiku wywołane przytarczycami ma tendencję do regresu po paratyroidektomii.

Badania wykazały, że hepcydyna, białko ostrej fazy zaangażowane w metabolizm żelaza, odgrywa kluczową rolę w erytropoezy. Hepcydyna, zwiększona w stanach zapalnych, zapobiega wchłanianiu żelaza w jelicie cienkim, a także uwalnianiu żelaza z makrofagów.

Koagulopatia

Skazy krwawienia są charakterystycznymi objawami u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek (ESRD). Patogeneza skłonności do krwawień mocznicowych związana jest z licznymi dysfunkcjami płytek krwi. Liczba płytek krwi może być nieznacznie zmniejszona, podczas gdy obrót płytek jest zwiększony.

Zmniejszona adhezja płytek krwi do ściany śródbłonka naczyniowego jest spowodowana zmniejszeniem GPIb i zmienionymi zmianami konformacyjnymi GPIIb Receptory / IIIa. Zmiany adhezji i agregacji płytek krwi są spowodowane toksynami mocznicowymi, zwiększoną produkcją NO, PGI (2), wapnia i cAMP, a także niedokrwistością nerek.

Korekta mocznicy krwawienie uzyskuje się poprzez leczenie niedokrwistości nerek rekombinowaną ludzką erytropoetyną lub darbepoetyną alfa, odpowiednią dializą, desmopresyną, krioprecypitatem, kwasem traneksamowym lub sprzężonymi estrogenami.

Pacjenci z ESRD mają zwiększone ryzyko krwawienia w przypadku stosowania doustnych leków przeciwzakrzepowych lub przeciwpłytkowych. Dlatego te grupy leków muszą być przepisywane ze szczególną ostrożnością.

Kwasica

Kwasica to kolejna poważna nieprawidłowość metaboliczna związana z mocznicą. Regulacja kwasowo-zasadowa metabolizmu jest kontrolowana przede wszystkim przez komórki kanalików nerkowych, natomiast w płucach następuje kompensacja oddechowa. Niewydzielanie jonów wodorowych i upośledzone wydalanie amonu może początkowo przyczyniać się do kwasicy metabolicznej.

W miarę postępu choroby nerek gromadzenie się fosforanów i innych kwasów organicznych, takich jak kwas siarkowy , kwas hipurowy i kwas mlekowy, powodują kwasicę metaboliczną ze zwiększoną luką anionową.

W mocznicy kwasica metaboliczna może przyczyniać się do innych nieprawidłowości klinicznych, takich jak hiperwentylacja, anoreksja, stupor, zmniejszona odpowiedź serca (zastoinowa niewydolność serca) i osłabienie mięśni.

U pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, którzy nie są jeszcze poddawani dializie, wykazano, że leczenie kwasicy doustną suplementacją wodorowęglanów pomaga spowolnić postęp choroby nerek.

Hiperkaliemia

Hiperkaliemia (potas > 6,5 mEq / l) może być ostrą lub przewlekłą manifestacją niewydolności nerek, ale niezależnie od etiologii, poziom potasu powyżej 6,5 mEq / l jest stanem nagłym klinicznym. Gdy funkcja nerek pogarsza się, nefron nie jest w stanie wydalać normalnego ładunku potasu, co może prowadzić do hiperkaliemii, jeśli spożycie diety pozostaje stałe. Ponadto inne zaburzenia metaboliczne, takie jak kwasica lub kwasica kanalikowa nerkowa typu IV, mogą przyczyniać się do zmniejszenia wydalania potasu i prowadzić do hiperkaliemii. (Większość przypadków hiperkaliemii ma wieloczynnikową etiologię).

Hiperkaliemia może wystąpić w kilku przypadkach, w tym w następujących:

• Nadmierne spożycie potasu u pacjentów z klirensem kreatyniny poniżej 20 ml / min

• Hipoaldosteronizm hiporeninemiczny lub kwasica kanalikowa nerkowa typu IV u pacjentów z cukrzyca, niedrożność dróg moczowych lub śródmiąższowe zapalenie nerek

• Znaczna kwasica

• Leczenie farmakologiczne – hiperkaliemia występuje często w przypadku leków, takich jak diuretyki oszczędzające potas (np. spironolakton, amiloryd, triamteren), inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE), blokery receptora angiotensyny, beta-blokery lub niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) są stosowane w przypadku niewydolności nerek lub niewydolności nerek

Nadczynność przytarczyc

W w przypadku niewydolności nerek występuje szereg nieprawidłowości c szlak metaboliczny witaminy D, taki jak hipokalcemia, hiperfosfatemia i podwyższone poziomy PTH, które ostatecznie prowadzą do choroby nerek (osteodystrofii).

Po ekspozycji na słońce witamina D-3 jest wytwarzany w skórze i transportowany do wątroby w celu hydroksylacji (25 witaminy D-3). Hydroksylowana witamina D-3 jest następnie transportowana do nerki, gdzie następuje druga hydroksylacja i powstaje 1,25 (OH) 2 witamina D-3.

Jak klinicznie aktywna forma witaminy D, 1,25 (OH) 2 witamina D-3 odpowiada za wchłanianie wapnia i fosforu z przewodu pokarmowego oraz za tłumienie PTH. Podczas niewydolności nerek, poziom 1,25 (OH) 2 witaminy D-3 jest zmniejszony wtórnie do zmniejszonej produkcji w tkance nerkowej, a także hiperfosfatemii, co prowadzi do zmniejszonego wchłaniania wapnia z przewodu pokarmowego i skutkuje niskim stężeniem wapnia w surowicy. Hipokalcemia pobudza przytarczycę do wydalania PTH, proces określany jako wtórna nadczynność przytarczyc.

Hiperfosfatemia występuje, gdy wydalanie fosforanów zmniejsza się wraz z postępującą niewydolnością nerek. Hiperfosfatemia stymuluje przerost przytarczyc i stymuluje zwiększoną produkcję i wydzielanie PTH.

Podwyższone poziomy PTH są związane z neuropatią mocznicową i innymi zaburzeniami metabolicznymi, w tym zmienioną odpowiedzią trzustki, erytropoezą, zaburzenia czynności serca i wątroby. Bezpośrednie odkładanie się wapnia i fosforanu w skórze, naczyniach krwionośnych i innych tkankach, określane jako zwapnienie przerzutowe, może wystąpić, gdy stężenie fosforanu wapnia przekracza 70.

Leczenie

Niedobór witaminy D można leczyć doustnie lub dożylnie 1,25 (OH) 2 witaminą D-3 (kalcytriolem). Istnieje kilka nowych analogów witaminy D, które stały się dostępne do użytku i są bardziej specyficzne dla receptorów witaminy D w gruczole przytarczycznym. Stwierdzono, że zastosowanie jednego z tych analogów, parykalcytolu, wiąże się z poprawą przeżycia w porównaniu ze stosowaniem kalcytriolu. Ponadto te nowe analogi witaminy D powodują mniejszy wzrost poziomu wapnia i fosforu w surowicy.

Cynakalcet, nowy lek, który stymuluje receptor wapniowy w gruczole przytarczycznym i wywołuje negatywne sprzężenie zwrotne na produkcję i uwalnianie PTH, może być również stosowany w leczeniu wtórnej nadczynności przytarczyc. Kilka badań wykazało następujące korzyści ze stosowania cynakalcetu: (1) większe związane z tym prawdopodobieństwo osiągnięcia nienaruszonego poziomu PTH poniżej 300 pg / ml oraz (2) większe prawdopodobieństwo utrzymania poziomów wapnia i fosforu w docelowym zakresie. Wykazano również, że stosowanie cynakalcetu zmniejsza ryzyko złamań i hospitalizacji z przyczyn sercowo-naczyniowych. Jak dotąd nie wiadomo, czy cynakalcet poprawia śmiertelność pacjentów.

Zaburzenia endokrynologiczne

Inne nieprawidłowości endokrynologiczne, które mogą wystąpić w przebiegu mocznicy, obejmują zmiany w metabolizmie węglowodanów, zmniejszone wydzielanie hormonu tarczycy i nieprawidłową regulację hormonów płciowych .

Zmniejszony klirens insuliny i zwiększone wydzielanie insuliny mogą prowadzić do częstszych epizodów hipoglikemii i normalizacji hiperglikemii u pacjentów z cukrzycą. Może się wydawać, że kontrola glikemii uległa poprawie; jednakże może to być złowieszczym objawem pogorszenia czynności nerek. Rozważ odpowiednie zmniejszenie dawek leków hipoglikemizujących (tj. Insuliny i doustnych leków przeciwhiperglikemicznych), ponieważ czynność nerek pogarsza się, aby uniknąć reakcji hipoglikemicznych.

Poziom hormonów tarczycy, takich jak tyroksyna, może popadać w depresję, podczas gdy odwrotne poziomy trójjodotyroniny mogą wzrosnąć z powodu upośledzonej konwersji trójjodotyroniny do tyroksyny.

Zaburzenia hormonu rozrodczego są częste i mogą powodować impotencję u mężczyzn i niepłodność u kobiet. Niewydolność nerek wiąże się ze zmniejszoną spermatogenezą, obniżonym poziomem testosteronu, podwyższonym poziomem estrogenu i podwyższonym poziomem hormonu luteinizującego u mężczyzn, z których wszystkie przyczyniają się do impotencji i obniżenia libido.

U kobiet mocznica zmniejsza cykliczny wyrzut hormonu luteinizującego, co powoduje brak jajeczkowania i brak miesiączki. Niepłodność jest powszechna, a ciąża jest rzadka u kobiet z zaawansowaną mocznicą i niewydolnością nerek, ale można to odwrócić po przeszczepieniu nerki.

Zaburzenia sercowo-naczyniowe

Zaburzenia sercowo-naczyniowe , w tym mocznicowe zapalenie osierdzia, wysięk osierdziowy, związane z odkładaniem się wapnia i fosforanów pogorszenie podstawowych zaburzeń zastawkowych oraz zahamowanie kurczliwości mięśnia sercowego przez mocznicę, są częste u pacjentów z PChN.

Przerost lewej komory jest częstym zaburzeniem występującym u około 75% pacjentów, którzy nie byli jeszcze poddawani dializie. Przerost lewej komory jest związany ze zwiększoną grubością komory, sztywnością tętnic, miażdżycą tętnic wieńcowych i / lub zwapnieniem tętnic wieńcowych. Pacjenci są narażeni na zwiększone ryzyko zaburzeń rytmu serca z powodu zaburzeń elektrolitowych i kwasowo-zasadowych.

U pacjentów z mocznicą dochodzi do upośledzenia funkcji cholesterolu lipoprotein o dużej gęstości (HDL). To upośledzenie, które obejmuje zwiększoną elektroujemność i zmiany składu, jest związane ze zwiększonym ryzykiem choroby wieńcowej.

Dysfunkcja nerek może przyczyniać się do związanego z tym zatrzymywania płynów, co może prowadzić do niekontrolowanego nadciśnienia i zastoinowej niewydolności serca.

Niedożywienie

Niedożywienie zwykle występuje wraz z postępem niewydolności nerek; objawia się następującymi objawami:

• Anoreksja
• Utrata masy ciała
• Utrata masy mięśniowej
• Niski poziom cholesterolu
• Niski poziom azotu mocznikowego (BUN) we krwi przy podwyższony poziom kreatyniny
• Niskie poziomy transferyny w surowicy
• Hipoalbuminemia

Jednak pytanie, czy mocznica bezpośrednio stymuluje katabolizm białek, pozostaje kontrowersyjne.

Do anoreksji mogą przyczyniać się współistniejące choroby, takie jak cukrzyca i zastoinowa niewydolność serca, które wymagają ograniczonego spożycia lub ograniczenia niektórych pokarmów.

Liczne badania epidemiologiczne wykazały, że obniżone stężenie albuminy w surowicy jest bardzo silnym i niezależnym czynnikiem predykcyjnym śmiertelności wśród pacjentów dializowanych. Dlatego ważne jest, aby rozpocząć dializę przed wystąpieniem znacznego niedożywienia.