Uremia (Italiano)

Normalmente, il rene è il sito di produzione e secrezione di ormoni, omeostasi acido-base, regolazione di liquidi ed elettroliti ed eliminazione dei prodotti di scarto. In presenza di insufficienza renale, queste funzioni non vengono svolte adeguatamente e possono verificarsi anomalie metaboliche, come anemia, acidemia, iperkaliemia, iperparatiroidismo, malnutrizione e ipertensione.

Luremia si sviluppa di solito solo dopo che la clearance della creatinina scende a meno di 10 ml / min, sebbene alcuni pazienti possano essere sintomatici a livelli di clearance più elevati, specialmente se linsufficienza renale si sviluppa in modo acuto. La sindrome può essere preannunciata dallinsorgenza clinica dei seguenti sintomi:

• Nausea
• Vomito
• Affaticamento
• Anoressia
• Perdita di peso
• Crampi muscolari
• Prurito
• Cambiamento dello stato mentale

Anemia

Si ritiene che laffaticamento indotto dallanemia sia uno dei principali fattori che contribuiscono alla sindrome uremica. Leritropoietina (EPO), un ormone necessario per la produzione di globuli rossi nel midollo osseo, è prodotta dalle cellule peritubulari nel rene in risposta allipossia. Si può osservare anemia associata a insufficienza renale quando la velocità di filtrazione glomerulare (GFR) è inferiore a 50 mL / min o quando il livello di creatinina sierica è superiore a 2 mg / dL. I pazienti con diabete possono manifestare anemia con un GFR inferiore a 60 mL / min.

In uno studio su 832 pazienti ricoverati con diabete, Almoznino-Sarafian et al hanno determinato che 334 di i pazienti avevano anemia, un tasso (40%) superiore a quello riportato nelle popolazioni di pazienti ambulatoriali. I ricercatori hanno scoperto che i pazienti anemici tendevano ad essere più anziani (età media 71,4 anni) rispetto ai pazienti non anemici con diabete (età media 64,4 anni) e che una percentuale maggiore era di sesso femminile (52,4% vs 44,4% dei pazienti non anemici). Inoltre, il 39% dei pazienti anemici aveva una disfunzione renale.

Lanemia associata a malattia renale cronica è tipicamente normocitica, normocromica e ipoproliferativa.

Anemia nellinsufficienza renale cronica

Nel contesto della CKD, lanemia può essere dovuta ad altri fattori clinici o malattie, come carenza di ferro, carenze vitaminiche (p. es., folati, vitamina B-12), iperparatiroidismo, ipotiroidismo e ridotta sopravvivenza dei globuli rossi. La carenza di ferro, che può verificarsi a seguito di sanguinamento gastrointestinale occulto o frequenti prelievi di sangue, dovrebbe essere esclusa in tutti i pazienti.

Si ritiene che livelli elevati di PTH siano associati alla calcificazione del midollo. , che può sopprimere la produzione di globuli rossi e portare ad unanemia ipoproliferativa. La calcificazione del midollo indotta dalla paratiroide tende a regredire dopo la paratiroidectomia.

Studi hanno dimostrato che lepcidina, una proteina della fase acuta coinvolta nel metabolismo del ferro, gioca un ruolo chiave nelleritropoiesi. Lepcidina, sovraregolata negli stati di infiammazione, impedisce lassorbimento del ferro nellintestino tenue, così come il rilascio di ferro dai macrofagi.

Coagulopatia

Le diatesi emorragiche sono reperti caratteristici nei pazienti con malattia renale allo stadio terminale (ESRD). La patogenesi della tendenza al sanguinamento uremico è correlata a molteplici disfunzioni delle piastrine. Il numero di piastrine può essere leggermente ridotto, mentre il turnover piastrinico è aumentato.

La ridotta adesione delle piastrine alla parete subendoteliale vascolare è dovuta alla riduzione di GPIb e cambiamenti conformazionali alterati di GPIIb Recettori / IIIa. Le alterazioni delladesione e dellaggregazione piastrinica sono causate da tossine uremiche, aumento della produzione piastrinica di NO, PGI (2), calcio e cAMP, nonché anemia renale.

Correzione delluremia il sanguinamento si ottiene attraverso il trattamento dellanemia renale con eritropoietina umana ricombinante o darbepoetina alfa, dialisi adeguata, desmopressina, crioprecipitato, acido tranexamico o estrogeni coniugati.

I pazienti con ESRD sono significativamente aumento del rischio di sanguinamento se posto su anticoagulanti orali o agenti antipiastrinici. Pertanto, queste classi di medicinali devono essere prescritte con estrema cautela.

Acidosi

Lacidosi è unaltra delle principali anomalie metaboliche associate alluremia. La regolazione acido-base metabolica è controllata principalmente dalle cellule tubulari situate nel rene, mentre la compensazione respiratoria si ottiene nei polmoni. La mancata secrezione di ioni idrogeno e la ridotta escrezione di ammonio possono inizialmente contribuire allacidosi metabolica.

Con il progredire della malattia renale, laccumulo di fosfato e altri acidi organici, come lacido solforico , acido ippurico e acido lattico, crea unacidosi metabolica con gap anionico aumentato.

Nelluremia, lacidemia metabolica può contribuire ad altre anomalie cliniche, come iperventilazione, anoressia, stupore, diminuzione della risposta cardiaca (insufficienza cardiaca congestizia) e debolezza muscolare.

Nei pazienti con CKD che non sono ancora in dialisi, è stato dimostrato che il trattamento dellacidosi con lintegrazione di bicarbonato orale aiuta a rallentare la progressione della malattia renale.

Iperkaliemia

Liperkaliemia (potassio > 6,5 mEq / L) può essere una manifestazione acuta o cronica di insufficienza renale, ma indipendentemente dal eziologia, un livello di potassio superiore a 6,5 mEq / L è unemergenza clinica. Con il declino della funzione renale, il nefrone non è in grado di espellere un normale carico di potassio, che può portare a iperkaliemia se lapporto alimentare rimane costante. Inoltre, altre anomalie metaboliche, come lacidemia o lacidosi tubulare renale di tipo IV, possono contribuire alla diminuzione dellescrezione di potassio e portare a iperkaliemia. (La maggior parte dei casi di iperkaliemia sono multifattoriali in eziologia.)

Liperkaliemia può verificarsi in diversi casi, inclusi i seguenti:

• Eccessiva assunzione di potassio in pazienti con una clearance della creatinina inferiore a 20 ml / min

• Ipoaldosteronismo iporeninemico o acidosi tubulare renale di tipo IV in pazienti con diabete, ostruzione urinaria o nefrite interstiziale

• Acidemia significativa

• Terapia farmacologica – Liperkaliemia è comune quando i farmaci, come i diuretici risparmiatori di potassio (p. es., spironolattone, amiloride, triamterene), inibitori dellenzima di conversione dellangiotensina (ACE), bloccanti del recettore dellangiotensina, beta bloccanti o farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) sono utilizzati nel contesto di insufficienza renale o insufficienza renale

Iperparatiroidismo

Nel impostazione di insufficienza renale, ci sono una serie di anomalie del c via metabolica alcium-vitamina D, come ipocalcemia, iperfosfatemia e aumento dei livelli di PTH, che alla fine portano alla malattia delle ossa renali (osteodistrofia).

Dopo lesposizione al sole, vitamina D-3 viene prodotto nella pelle e trasportato al fegato per lidrossilazione (25 vitamina D-3). La vitamina D-3 idrossilata viene quindi trasportata al rene, dove avviene una seconda idrossilazione e si forma la vitamina D-3 1,25 (OH) 2.

Poiché clinicamente forma attiva di vitamina D, 1,25 (OH) 2 vitamina D-3 è responsabile dellassorbimento gastrointestinale di calcio e fosforo e della soppressione del PTH. Durante linsufficienza renale, i livelli di vitamina D-3 1,25 (OH) 2 sono ridotti in seguito alla diminuzione della produzione nel tessuto renale, nonché alliperfosfatemia, che porta a un ridotto assorbimento di calcio dal tratto GI e si traduce in bassi livelli sierici di calcio. Lipocalcemia stimola la ghiandola paratiroidea a espellere il PTH, un processo chiamato iperparatiroidismo secondario.

Liperfosfatemia si verifica quando lescrezione di fosfato diminuisce con la progressiva insufficienza renale. Liperfosfatemia stimola lipertrofia della ghiandola paratiroidea e stimola una maggiore produzione e secrezione di PTH.

Livelli elevati di PTH sono stati associati a neuropatia uremica e altri disturbi metabolici, che includono risposta pancreatica alterata, eritropoiesi, e anomalie della funzionalità cardiaca ed epatica. Il deposito diretto di calcio e fosfato nella pelle, nei vasi sanguigni e in altri tessuti, chiamato calcificazione metastatica, può verificarsi quando il prodotto calcio-fosfato è maggiore di 70.

Trattamento

La carenza di vitamina D può essere trattata per via orale o endovenosa con 1,25 (OH) 2 vitamina D-3 (calcitriolo). Ci sono diversi nuovi analoghi della vitamina D che sono diventati disponibili per luso e sono più specifici per i recettori della vitamina D nella ghiandola paratiroidea. È stato riscontrato che luso di uno di questi analoghi, il paracalcitolo, è associato a una migliore sopravvivenza rispetto alluso del calcitriolo. Inoltre, questi nuovi analoghi della vitamina D provocano un minor aumento dei livelli sierici di calcio e fosforo.

Cinacalcet, un nuovo farmaco che stimola il recettore sensibile al calcio nella ghiandola paratiroidea e provoca un feedback negativo sulla produzione e il rilascio di PTH, può essere utilizzato anche per trattare liperparatiroidismo secondario. Diversi studi hanno dimostrato i seguenti vantaggi delluso di cinacalcet: (1) maggiore probabilità associata di raggiungere un livello di PTH intatto inferiore a 300 pg / mL e (2) maggiore probabilità di mantenere i livelli di calcio e fosforo entro lintervallo target. È stato anche dimostrato che luso di cinacalcet riduce il rischio di fratture e di ospedalizzazione cardiovascolare. Non è ancora noto se cinacalcet migliori i tassi di mortalità dei pazienti.

Anomalie endocrine

Altre anomalie endocrine che possono verificarsi nel contesto delluremia includono cambiamenti nel metabolismo dei carboidrati, diminuzione dellescrezione dellormone tiroideo e regolazione anormale dellormone sessuale .

La ridotta clearance dellinsulina e laumento della secrezione di insulina possono portare ad un aumento degli episodi di ipoglicemia e alla normalizzazione delliperglicemia nei pazienti diabetici. Il controllo glicemico può sembrare migliorato; tuttavia, questo può essere un segno minaccioso di declino della funzione renale. Considerare adeguate riduzioni delle dosi di farmaci antiiperglicemici (cioè, insulina e farmaci antiiperglicemici orali) poiché la funzione renale diminuisce per evitare reazioni ipoglicemiche.

I livelli di ormoni tiroidei, come la tiroxina, possono diventare depressi, mentre i livelli di triiodotironina inversa possono aumentare a causa della ridotta conversione della triiodotironina in tiroxina.

La disfunzione dellormone riproduttivo è comune e può causare impotenza negli uomini e infertilità nelle donne. Linsufficienza renale è associata a una diminuzione della spermatogenesi, una riduzione dei livelli di testosterone, un aumento dei livelli di estrogeni e un aumento dei livelli di ormone luteinizzante negli uomini, tutti fattori che contribuiscono allimpotenza e alla diminuzione della libido.

Nelle donne , luremia riduce il picco dellormone luteinizzante ciclico, che si traduce in anovulazione e amenorrea. Linfertilità è comune e la gravidanza è rara nelle donne con uremia avanzata e insufficienza renale, ma questo può essere risolto con il trapianto renale.

Anomalie cardiovascolari

Anomalie cardiovascolari , compresa la pericardite uremica, i versamenti pericardici, il peggioramento associato al deposito di calcio e fosfato dei disturbi valvolari sottostanti e la soppressione uremica della contrattilità miocardica, sono comuni nei pazienti con CKD.

Lipertrofia ventricolare sinistra è un disturbo comune riscontrato in circa il 75% dei pazienti che non si sono ancora sottoposti a dialisi. Lipertrofia ventricolare sinistra è associata ad un aumento dello spessore ventricolare, irrigidimento arterioso, aterosclerosi coronarica e / o calcificazione dellarteria coronaria. I pazienti sono a maggior rischio di aritmie cardiache a causa di anomalie elettrolitiche e acido-base sottostanti.

La funzione del colesterolo delle lipoproteine ad alta densità (HDL) è compromessa nei pazienti con uremia. Questa compromissione, che comporta una maggiore elettronegatività e cambiamenti nella composizione, è associata ad un aumento del rischio di malattia coronarica.

La disfunzione renale può contribuire alla ritenzione di liquidi associata, che può portare a ipertensione incontrollata e insufficienza cardiaca congestizia.

Malnutrizione

La malnutrizione di solito si verifica con il progredire dellinsufficienza renale; si manifesta con i seguenti sintomi:

• Anoressia
• Perdita di peso
• Perdita di massa muscolare
• Bassi livelli di colesterolo
• Bassi livelli di azoto ureico (BUN) nel contesto di un livelli elevati di creatinina
• Livelli sierici bassi di transferrina
• Ipoalbuminemia

Tuttavia, la questione se luremia stimoli direttamente il catabolismo proteico rimane controversa.

Le malattie concomitanti, come il diabete e linsufficienza cardiaca congestizia, che richiedono una ridotta assunzione di cibo o restrizioni di determinati alimenti possono contribuire allanoressia.

Numerosi studi epidemiologici hanno dimostrato che una diminuzione della concentrazione sierica di albumina è un predittore molto forte e indipendente di mortalità tra i pazienti in dialisi. Pertanto, è importante che la dialisi venga avviata prima che si verifichi una malnutrizione significativa.