Uremie (Čeština)

Ledviny jsou normálně místem produkce a sekrece hormonů, acidobazické homeostázy, regulace tekutin a elektrolytů a eliminace odpadních produktů. V případě selhání ledvin nejsou tyto funkce prováděny adekvátně a mohou se objevit metabolické abnormality, jako je anémie, acidémie, hyperkalemie, hyperparatyreóza, podvýživa a hypertenze.

Uremie se obvykle vyvíjí až poté, co clearance kreatininu klesne na méně než 10 ml / min, i když někteří pacienti mohou být při vyšších hladinách clearance symptomatičtí, zvláště pokud dojde k akutnímu selhání ledvin. Syndrom může být předzvěstí klinického nástupu následujících příznaků:

• Nevolnost
• Zvracení
• Únava
• Anorexie
• Ztráta hmotnosti
• svalové křeče
• svědění
• změna duševního stavu

Anémie

Anemie vyvolaná únava je považována za jednoho z hlavních přispěvatelů k uremickému syndromu. Erytropoetin (EPO), hormon nezbytný pro produkci červených krvinek v kostní dřeni, je produkován peritubulárními buňkami v ledvinách v reakci na hypoxii. Anémii spojenou s renálním selháním lze pozorovat, když je rychlost glomerulární filtrace (GFR) nižší než 50 ml / min nebo když je hladina kreatininu v séru vyšší než 2 mg / dl. U pacientů s diabetem může dojít k anémii s GFR nižší než 60 ml / min.

Ve studii s 832 hospitalizovanými pacienty s diabetem Almoznino-Sarafian et al určili, že 334 z pacienti měli anémii, což je míra (40%) vyšší než u populací ambulantních pacientů. Vyšetřovatelé zjistili, že anemičtí pacienti měli tendenci být starší (průměrný věk 71,4 let) než nonanemičtí pacienti s diabetem (průměrný věk 64,4 let) a že větší procento byly ženy (52,4% vs. 44,4% neanemických pacientů). Navíc 39% anemických pacientů mělo renální dysfunkci.

Anémie spojená s chronickým onemocněním ledvin je typicky normocytová, normochromní a hypoproliferativní.

Anémie při chronickém selhání ledvin

V podmínkách CKD může být anémie způsobena dalšími klinickými faktory nebo chorobami, jako je nedostatek železa, nedostatek vitamínů (např. folát, vitamin B-12), hyperparatyreóza, hypotyreóza a snížilo přežití červených krvinek. U všech pacientů by měl být vyloučen nedostatek železa, ke kterému může dojít v důsledku okultního GI krvácení nebo častého odběru krve.

Zvýšené hladiny PTH jsou považovány za spojené s kalcifikací kostní dřeně. , který může potlačit produkci červených krvinek a vést k hypoproliferativní anémii. Kalcifikace kostní dřeně způsobená příštítnými tělísky má po paratyroidektomii tendenci ustupovat.

Studie prokázaly, že hepcidin, protein akutní fáze podílející se na metabolismu železa, hraje klíčovou roli v erytropoéze. Hepcidin, regulovaný ve stavech zánětu, zabraňuje vstřebávání železa v tenkém střevě a také uvolňování železa z makrofágů.

Koagulopatie

Krvácivé diatézy jsou charakteristickým nálezem u pacientů s terminálním selháním ledvin (ESRD). Patogeneze tendence k uremickému krvácení souvisí s mnohočetnou dysfunkcí krevních destiček. Počet krevních destiček může být mírně snížen, zatímco je zvýšen jejich obrat.

Snížená adheze krevních destiček k vaskulární subendoteliální stěně je způsobena snížením GPIb a změnami konformačních změn GPIIb / IIIa receptory. Změny adheze a agregace krevních destiček jsou způsobeny uremickými toxiny, zvýšenou produkcí NO, PGI (2), vápníku a cAMP, stejně jako renální anémií.

Oprava uremické krvácení se dosahuje léčením anémie ledvin rekombinantním lidským erytropoetinem nebo darbepoetinem alfa, adekvátní dialýzou, desmopresinem, kryoprecipitátem, kyselinou tranexamovou nebo konjugovanými estrogeny.

Pacienti s ESRD jsou významně zvýšené riziko krvácení, pokud je podáno perorálně podávaným antikoagulancii nebo protidestičkovým látkám. Proto je nutné tyto skupiny léků předepisovat s maximální opatrností.

Acidóza

Acidóza je další hlavní metabolická abnormalita spojená s uremií. Regulace metabolické kyseliny – báze je řízena primárně tubulárními buňkami umístěnými v ledvinách, zatímco respirační kompenzace je dosahována v plicích. Neschopnost vylučovat vodíkové ionty a zhoršené vylučování amoniaku může zpočátku přispívat k metabolické acidóze.

Jak onemocnění ledvin pokračuje, dochází k hromadění fosfátů a dalších organických kyselin, jako je kyselina sírová , kyselina hippurová a kyselina mléčná, vytváří zvýšenou metabolickou acidózu s anion-gapem.

U uremie může metabolická acidémie přispívat k dalším klinickým abnormalitám, jako je hyperventilace, anorexie, stupor, snížená srdeční odpověď (městnavé srdeční selhání) a svalová slabost.

U pacientů s CKD, kteří ještě nejsou na dialýze, bylo prokázáno, že léčba acidózy perorálním doplňováním bikarbonátu pomáhá zpomalit progresi onemocnění ledvin.

Hyperkalemie

Hyperkalemie (draslík > 6,5 mEq / L) může být akutním nebo chronickým projevem selhání ledvin, ale bez ohledu na etiologie, je hladina draslíku vyšší než 6,5 mEq / l klinickým stavem. Jak klesá funkce ledvin, nefron není schopen vylučovat normální dávku draslíku, což může vést k hyperkalemii, pokud příjem potravy zůstane konstantní. Kromě toho mohou další metabolické abnormality, jako je acidemie nebo tubulární acidóza ledvin typu IV, přispívat ke snížení vylučování draslíku a vést k hyperkalemii. (Většina případů hyperkalemie je v etiologii multifaktoriální.)

Hyperkalemie se může objevit v několika případech, včetně následujících:

• Nadměrný příjem draslíku u pacientů s clearance kreatininu nižší než 20 ml / min.

• Hyporeninemický hypoaldosteronismus nebo renální tubulární acidóza typu IV u pacientů s cukrovka, močová obstrukce nebo intersticiální nefritida

• Významná acidemie

• Léková terapie – Hyperkalemie je běžná, když se užívají léky, jako jsou draslík šetřící diuretika (např. spironolakton, amilorid, triamteren), inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE), blokátory angiotenzinových receptorů, beta blokátory nebo nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) se používají při léčbě renální nedostatečnosti nebo selhání ledvin.

Hyperparatyreóza

V nastavení selhání ledvin, existuje řada abnormalit c metabolická cesta vápník-vitamin D, jako je hypokalcemie, hyperfosfatemie a zvýšené hladiny PTH, které nakonec vedou k onemocnění ledvin (osteodystrofie).

Po vystavení slunci vitamin D-3 je produkován v kůži a transportován do jater pro hydroxylaci (25 vitaminu D-3). Hydroxylovaný vitamin D-3 je poté transportován do ledvin, kde dochází k druhé hydroxylaci, a vytváří se 1,25 (OH) 2 vitaminu D-3.

Jak klinicky aktivní forma vitaminu D, 1,25 (OH) 2 vitamin D-3 je zodpovědný za vstřebávání GI vápníku a fosforu a potlačení PTH. Během selhání ledvin jsou hladiny 1,25 (OH) 2 vitaminu D-3 sníženy v důsledku snížené produkce v ledvinové tkáni, stejně jako hyperfosfatémie, která vede ke snížení absorpce vápníku z GI traktu a vede k nízkým hladinám vápníku v séru. Hypokalcémie stimuluje příštítnou žlázu k vylučování PTH, což je proces nazývaný sekundární hyperparatyreóza.

Hyperfosfatémie se vyskytuje, protože vylučování fosfátů klesá s progresivním selháním ledvin. Hyperfosfatémie stimuluje hypertrofii příštítných tělísek a stimuluje zvýšenou produkci a sekreci PTH.

Zvýšené hladiny PTH byly spojeny s uremickou neuropatií a dalšími metabolickými poruchami, které zahrnují změněnou pankreatickou odpověď, erytropoézu, a abnormality srdečních a jaterních funkcí. Přímé ukládání vápníku a fosforečnanu v kůži, cévách a dalších tkáních, nazývané metastatická kalcifikace, může nastat, když je obsah fosforečnanu vápenatého vyšší než 70.

Léčba

Nedostatek vitaminu D lze léčit orálně nebo intravenózně 1,25 (OH) 2 vitaminem D-3 (kalcitriol). Existuje několik nových analogů vitaminu D, které jsou k dispozici pro použití a jsou specifičtější pro receptory vitaminu D v příštítných tělískách. Bylo zjištěno, že použití jednoho z těchto analogů, parikalcitolu, je spojeno se zlepšeným přežitím ve srovnání s použitím kalcitriolu. Tyto nové analogy vitaminu D navíc způsobují menší zvýšení hladin vápníku a fosforu v séru.

Cinacalcet, nový lék, který stimuluje receptor pro detekci vápníku v příštítných tělískách a způsobuje negativní zpětnou vazbu na produkci a uvolňování PTH, lze také použít k léčbě sekundární hyperparatyreózy. Několik studií prokázalo následující výhody použití cinakalcetu: (1) vyšší pravděpodobnost dosažení intaktní hladiny PTH nižší než 300 pg / ml a (2) větší pravděpodobnost udržení hladin vápníku a fosforu v cílovém rozmezí. Bylo také prokázáno, že užívání cinakalcetu snižuje riziko zlomenin a kardiovaskulární hospitalizace. Dosud není známo, zda cinakalcet zvyšuje úmrtnost pacientů.

Endokrinní abnormality

Mezi další endokrinní abnormality, které se mohou objevit při uremii, patří změny metabolismu sacharidů, snížené vylučování hormonů štítné žlázy a abnormální regulace pohlavních hormonů. .

Snížená clearance inzulínu a zvýšená sekrece inzulínu mohou u diabetiků vést ke zvýšeným epizodám hypoglykemie a normalizaci hyperglykémie. Může se zdát, že je zlepšena glykemická kontrola; to však může být zlověstným znamením poklesu funkce ledvin. Zvažte vhodné snížení dávek antihyperglykemických léků (tj. Inzulínu a perorálních antihyperglykemických léků), protože funkce ledvin klesá, aby se zabránilo hypoglykemickým reakcím.

Hladiny hormonů štítné žlázy, jako je tyroxin, mohou deprese, zatímco reverzní hladiny trijodthyroninu se mohou zvýšit kvůli zhoršené přeměně trijodtyroninu na tyroxin.

Dysfunkce reprodukčních hormonů je běžná a může způsobit impotenci u mužů a neplodnost u žen. Selhání ledvin je spojeno se sníženou spermatogenezí, sníženou hladinou testosteronu, zvýšenou hladinou estrogenu a zvýšenou hladinou luteinizačního hormonu u mužů, což vše přispívá k impotenci a sníženému libidu.

U žen uremie snižuje nárůst cyklického luteinizačního hormonu, což vede k anovulaci a amenorei. Neplodnost je častá a těhotenství je vzácné u žen s pokročilou uremií a selháním ledvin, ale toto může být zvráceno transplantací ledvin.

Kardiovaskulární abnormality

Kardiovaskulární abnormality , včetně uremické perikarditidy, perikardiálních výpotků, zhoršení základních chlopňových poruch v souvislosti s usazováním vápníku a fosfátů a uremická suprese kontraktility myokardu, jsou u pacientů s CKD běžné.

Hypertrofie levé komory je běžná porucha vyskytující se přibližně u 75% pacientů, kteří ještě nepodstoupili dialýzu. Hypertrofie levé komory je spojena se zvýšenou tloušťkou komory, ztuhnutím tepny, koronární aterosklerózou a / nebo kalcifikací koronární tepny. U pacientů je zvýšené riziko srdečních arytmií v důsledku základních elektrolytových a acidobazických abnormalit.

U pacientů s uremií je funkce cholesterolu s vysokou hustotou lipoproteinů (HDL) narušena. Toto zhoršení, které zahrnuje zvýšenou elektronegativitu a změny složení, je spojeno se zvýšeným rizikem onemocnění věnčitých tepen.

Porucha funkce ledvin může přispívat k zadržování tekutin, což může vést k nekontrolované hypertenzi a městnavému srdečnímu selhání.

Podvýživa

Podvýživa se obvykle objevuje s postupujícím selháním ledvin; projevuje se následujícími příznaky:

• Anorexie
• hubnutí
• Ztráta svalové hmoty
• Nízké hladiny cholesterolu
• Nízké hladiny dusíku močoviny v krvi (BUN) v prostředí zvýšená hladina kreatininu
• nízké hladiny transferinu v séru
• hypoalbuminémie

Otázka, zda uremie přímo stimuluje katabolismus bílkovin, však zůstává kontroverzní.

K anorexii mohou přispívat komorbidní nemoci, jako je cukrovka a městnavé srdeční selhání, které vyžadují snížený příjem potravy nebo omezení určitých potravin.

Četné epidemiologické studie ukázaly, že snížená koncentrace albuminu v séru je velmi silným a nezávislým prediktorem úmrtnosti dialyzovaných pacientů. Je proto důležité zahájit dialýzu před výskytem významné podvýživy.