DISKUSSION
Hypoglykemi definieras kliniskt som blodsockernivåer tillräckligt låga för att orsaka symtom och tecken. Biokemiskt definieras det som plasmaglukos mindre än 55 mg / dL hos friska vuxna. Hos diabetiker anses dock blodglukos på mindre än 70 mg / dL vara hypoglykemi. Bekräftelse av hypoglykemi sker genom Whipples triad – 1) tecken och / eller symtom som överensstämmer med hypoglykemi, 2) låg plasmaglukos och 3) upplösning av tecken och / eller symtom efter att plasmaglukos har stigit. Om emellertid irreversibel hjärnskada har inträffat, skulle det troliga kriteriet sannolikt inte uppfyllas.
Hypoglykemi kan ha en varierad presentation. Dess kliniska diagnos baseras huvudsakligen på symptomatologi. Dessa har delats upp som neurogena och neuroglyopena. De neuroglyopeniska symtomen sträcker sig från subtila beteendeavvikelser till medvetslöshet och anfall. Hypoglykemi kan också förekomma med hypotoni och bradykardi som det var hos denna patient. Difores med bradykardi och hypotoni driver läkaren att söka efter en kardiovaskulär orsak och hypoglykemi tänks inte på förrän blodglukos mäts.
Hypoglykemi hos en icke-diabetiker kan bero på antingen exogen eller endogen hyperinsulinemi, förutom läkemedel, tumörer, kritisk sjukdom och hormonbrister. Exogen hyperinsulinemi på grund av hemlig användning av insulin diagnostiseras när insulinnivån under hypoglykemi är förhöjd (minst 3 μIU / ml) med låg c-peptid (mindre än 0,6 ng / ml). Konsumtion av sulfonureidämne uteslöts hos vår patient eftersom det inte fanns någon ökning av c-peptid. Sulfonylurea producerar endogen hyperinsulinemi som leder till förhöjd c-peptid och insulin då c-peptid utsöndras i ekvimolär koncentration med insulin från pankreatiska β-celler.
Exogen insulinadministrering som ett sätt att självmord kan vara vanligare inom medicinsk och paramedicinsk personal. I en studie var fem av de 25 patienter som lyckades få överdos av insulin sjukvårdspersonal utan diabetes. Eftersom vår patient inte berättade historiskt på grund av administrativ anledning är det osannolikt att mord och oavsiktlig administrering av insulin förekommer. Därför misstänktes självmordstankar starkt. Det är också vanligare hos patienter med psykisk störning och hos släktingar till diabetiker.
Alla typer av insulin har använts för självmordsintention, inklusive kort- och långverkande insuliner. När långverkande insulin tas kan det uppstå fördröjda effekter. Kortverkande insuliner kan också ge fördröjda effekter. Detta förklaras utifrån depåeffekten. Betydande minskning av det lokala blodflödet resulterar genom kompression av vävnad vid injektionsstället när stor mängd insulin injiceras. Fördröjda effekter kan också ses i närvaro av nedsatt njur- eller leverfunktion. Hos diabetiker kan lipoatrofi vid injektionsstället eller cirkulerande antikroppar mot insulin ge fördröjda effekter.
CSF-analys vid hypoglykemi visar låga glukosnivåer. Jämvikt av glukos mellan plasma och CSF tar cirka 2 timmar. CSF-glukos reflekterar plasmaglukos från några timmar tidigare. Men det kan ibland vara vilseledande, särskilt vid septisk encefalomeningit.
Höga doser insulin kan leda till dyselektrolytemi. Insulinöverskott leder till salt- och vattenretention och resulterande utspädningshyponatremi. Det kan förekomma intracellulär förskjutning av kalium och fosfor, vilket leder till hypokalemi och hypofosfatemi. Vår patient hade hypofosfatemi vid den första utvärderingen som korrigerades spontant. Akut lungödem kan komplicera överdosering av insulin på grund av sympatisk aktivering och leversteatos har också rapporterats med suicid insulintoxicitet.
Hantering av hypoglykemi sker med dextros. När plasmainsulinnivåerna ökar och når en nivå på 50–60 μU / ml undertrycks leverns glukosproduktion helt och glukos måste ges exogent. De flesta patienter behöver dextrosinfusioner under en längre period. När en episod av hypoglykemi inträffar kan den behandlas med bolus med 50% dextros och vid andra perioder med 5 eller 10% dextroslösningar. Det genomsnittliga behovet av glukos till full återhämtning kan ligga mellan 160 och 1100 g och behandlingstiden kan variera från 12 till 62 timmar. Vår patient krävde 470 g dextros som gavs under en period av 90 timmar. Om det inte finns några kontraindikationer bör Ryles matning med en blandad måltid initieras. Dextrosinfusion kan i sig vara en orsak till överdriven insulinsekretion, särskilt hos icke-diabetiker och leda till återkommande hypoglykemi. Excision av subkutant fett vid injektionsstället har har visat sig drastiskt minska infusionshastigheterna för dextros.