Uremia (Română)

În mod normal, rinichiul este locul producției și secreției hormonale, a homeostaziei acid-bazice, a reglării fluidelor și a electroliților și a eliminării deșeurilor. În prezența insuficienței renale, aceste funcții nu sunt îndeplinite în mod adecvat și pot apărea anomalii metabolice, cum ar fi anemia, acidemia, hiperkaliemia, hiperparatiroidismul, malnutriția și hipertensiunea.

Uremia se dezvoltă de obicei numai după ce clearance-ul creatininei scade la mai puțin de 10 ml / min, deși unii pacienți pot fi simptomatici la niveluri mai mari de clearance, mai ales dacă insuficiența renală se dezvoltă acut. Sindromul poate fi anunțat de apariția clinică a următoarelor simptome:

• Greață
• Vărsături
• Oboseala
• Anorexia
• Pierderea în greutate
• Crampe musculare
• Prurit
• Modificarea stării mentale

Anemie

Oboseala indusă de anemie este considerată a fi unul dintre principalii factori care contribuie la sindromul uremic. Eritropoietina (EPO), un hormon necesar pentru producerea de celule roșii din sânge în măduva osoasă, este produsă de celulele peritubulare din rinichi ca răspuns la hipoxie. Anemia asociată cu insuficiență renală poate fi observată atunci când rata de filtrare glomerulară (GFR) este mai mică de 50 ml / min sau când nivelul seric al creatininei este mai mare de 2 mg / dL. Pacienții cu diabet pot prezenta anemie cu un RFG mai mic de 60 ml / min.

Într-un studiu efectuat pe 832 de pacienți internați cu diabet zaharat, Almoznino-Sarafian și colab. Au stabilit că 334 din pacienții au avut anemie, o rată (40%) mai mare decât cea raportată la populațiile de pacienți ambulatori. Anchetatorii au descoperit că pacienții anemici tindeau să fie mai în vârstă (vârsta medie 71,4 ani) decât pacienții cu diabet zaharat nonanemic (vârsta medie 64,4 ani) și că un procent mai mare erau de sex feminin (52,4% față de 44,4% dintre pacienții nonanemici). În plus, 39% dintre pacienții anemici au avut disfuncție renală.

Anemia asociată cu boli renale cronice este caracteristică normocitică, normocromă și hipoproliferativă.

Anemia în insuficiența renală cronică

În cadrul CKD, anemia poate fi cauzată de alți factori sau boli clinice, cum ar fi deficiența de fier, deficiențele de vitamine (de exemplu, folat, vitamina B-12), hiperparatiroidismul, hipotiroidismul și scăderea supraviețuirii globulelor roșii. Deficitul de fier, care poate apărea ca urmare a sângerării oculte GI sau a extragerilor frecvente de sânge, ar trebui exclus la toți pacienții.

Se consideră că nivelurile crescute de PTH sunt asociate cu calcificarea măduvei , care poate suprima producția de celule roșii din sânge și poate duce la o anemie hipoproliferativă. Calcificarea măduvei indusă de paratiroidă tinde să regreseze după paratiroidectomie.

Studiile au arătat că hepcidina, o proteină de fază acută implicată în metabolismul fierului, joacă un rol cheie în eritropoieză. Hepcidina, reglată în stări inflamatorii, previne absorbția fierului în intestinul subțire, precum și eliberarea de fier din macrofage.

Coagulopatia

Diatezele hemoragice sunt constatări caracteristice la pacienții cu boală renală în stadiul final (ESRD). Patogeneza tendinței de sângerare uremică este legată de disfuncții multiple ale trombocitelor. Numărul de trombocite poate fi redus ușor, în timp ce cifra de afaceri a trombocitelor este crescută. / Receptori IIIa. Modificările aderenței și agregării trombocitelor sunt cauzate de toxine uremice, creșterea producției de trombocite de NO, IGP (2), calciu și AMPc, precum și anemie renală.

Corecția uremiei sângerarea se realizează prin tratamentul anemiei renale cu eritropoietină umană recombinantă sau darbepoetină alfa, dializă adecvată, desmopresină, crioprecipitat, acid tranexamic sau estrogeni conjugați.

Pacienții cu ESRD sunt în mod semnificativ risc crescut de sângerare dacă este pus pe anticoagulante orale sau antiagregante plachetare. Astfel, aceste clase de medicamente trebuie prescrise cu precauție extremă.

Acidoza

Acidoza este o altă anomalie metabolică majoră asociată cu uremie. Reglarea bazei de acid metabolic este controlată în principal de celulele tubulare situate în rinichi, în timp ce compensarea respiratorie se realizează în plămâni. Nerespectarea secretiei ionilor de hidrogen și reducerea excreției de amoniu pot contribui inițial la acidoză metabolică.

Pe măsură ce boala renală continuă să progreseze, acumularea de fosfat și alți acizi organici, cum ar fi acidul sulfuric , acidul hipuric și acidul lactic, creează o acidoză metabolică anion-gap crescută.

În uremie, acidemia metabolică poate contribui la alte anomalii clinice, cum ar fi hiperventilația, anorexia, stupoarea, scăderea răspunsului cardiac (insuficiență cardiacă congestivă) și slăbiciune musculară.

La pacienții cu BCR care nu sunt încă dializați, s-a demonstrat că tratamentul acidozei cu suplimente orale de bicarbonat ajută la încetinirea progresiei bolii renale.

Hiperpotasemie

Hiperpotasemia (potasiu > 6,5 mEq / L) poate fi o manifestare acută sau cronică a insuficienței renale, dar indiferent de etiologie, un nivel de potasiu mai mare de 6,5 mEq / L este o urgență clinică. Pe măsură ce funcția renală scade, nefronul nu este capabil să elimine o încărcătură normală de potasiu, ceea ce poate duce la hiperkaliemie dacă aportul alimentar rămâne constant. În plus, alte anomalii metabolice, cum ar fi acidemia sau acidoză tubulară renală de tip IV, pot contribui la scăderea excreției de potasiu și pot duce la hiperkaliemie. (Majoritatea cazurilor de hiperkaliemie sunt multifactoriale în etiologie.)

Hiperkaliemia poate apărea în mai multe cazuri, inclusiv în următoarele:

• Aport excesiv de potasiu la pacienții cu un clearance al creatininei mai mic de 20 mL / min

• Hipoaldosteronism hiporeninemic sau acidoză tubulară renală de tip IV la pacienții cu diabet, obstrucție urinară sau nefrită interstițială

• Acidemie semnificativă

• Terapie medicamentoasă – Hiperpotasemia este frecventă atunci când medicamente, cum ar fi diuretice care economisesc potasiu (de exemplu, spironolactonă, amiloridă, triamteren), inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (ECA), blocanți ai receptorilor angiotensinei, beta-blocanți sau antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) sunt utilizate în cadrul insuficienței renale sau al insuficienței renale

Hiperparatiroidism

setarea insuficienței renale, există o serie de anomalii ale c calea metabolică de calciu-vitamina D, cum ar fi hipocalcemia, hiperfosfatemia și nivelurile crescute de PTH, care duc în cele din urmă la boli ale oaselor renale (osteodistrofie).

După expunerea la soare, vitamina D-3 este produs în piele și transportat în ficat pentru hidroxilare (25 vitamina D-3). Vitamina D-3 hidroxilată este apoi transportată la rinichi, unde are loc o a doua hidroxilare și se formează 1,25 (OH) 2 vitamina D-3.

forma activă a vitaminei D, 1,25 (OH) 2 vitamina D-3 este responsabilă de absorbția GI de calciu și fosfor și de suprimarea PTH. În timpul insuficienței renale, nivelurile de vitamina D-3 de 1,25 (OH) 2 sunt reduse secundar producției scăzute în țesutul renal, precum și hiperfosfatemiei, ceea ce duce la scăderea absorbției calciului din tractul gastrointestinal și are ca rezultat niveluri scăzute de calciu seric. Hipocalcemia stimulează glanda paratiroidă să elimine PTH, un proces numit hiperparatiroidism secundar.

Hiperfosfatemia apare pe măsură ce excreția fosfatului scade odată cu insuficiența renală progresivă. Hiperfosfatemia stimulează hipertrofia glandei paratiroide și stimulează producția și secreția crescută de PTH. și anomalii ale funcției cardiace și hepatice. Depunerea directă de calciu și fosfat în piele, vasele de sânge și alte țesuturi, denumită calcificare metastatică, poate apărea atunci când produsul fosfat de calciu este mai mare de 70.

Tratament

Deficitul de vitamina D poate fi tratat oral sau intravenos cu 1,25 (OH) 2 vitamina D-3 (calcitriol). Există mai mulți analogi noi ai vitaminei D care au devenit disponibili pentru utilizare și sunt mai specifici pentru receptorii vitaminei D din glanda paratiroidă. Utilizarea unuia dintre acești analogi, paricalcitolul, sa dovedit a fi asociată cu o supraviețuire îmbunătățită în comparație cu utilizarea calcitriolului. În plus, acești analogi noi ai vitaminei D determină o creștere mai mică a nivelului seric de calciu și fosfor.

Cinacalcet, un nou medicament care stimulează receptorul de detectare a calciului din glanda paratiroidă și provoacă feedback negativ asupra producției și eliberării PTH, poate fi utilizat și pentru tratarea hiperparatiroidismului secundar. Mai multe studii au arătat următoarele beneficii ale utilizării cinacalcetului: (1) o probabilitate asociată mai mare de a atinge un nivel de PTH intact mai mic de 300 pg / ml și (2) o probabilitate mai mare de a menține nivelurile de calciu și fosfor în intervalul țintă. De asemenea, s-a demonstrat că utilizarea Cinacalcet reduce riscul de fractură și de spitalizare cardiovasculară. Deocamdată nu se știe dacă cinacalcet îmbunătățește ratele mortalității pacienților.

Anomalii endocrine

Alte anomalii endocrine care pot apărea în contextul uremiei includ modificări ale metabolismului glucidic, scăderea excreției hormonilor tiroidieni și reglarea anormală a hormonilor sexuali .

Reducerea clearance-ului insulinei și creșterea secreției de insulină pot duce la creșterea episoadelor de hipoglicemie și la normalizarea hiperglicemiei la pacienții diabetici. Controlul glicemic poate părea îmbunătățit; cu toate acestea, acesta poate fi un semn de rău augur al scăderii funcției renale. Luați în considerare scăderile adecvate ale dozelor de medicamente antihiperglicemice (de exemplu, insulină și medicamente antihiperglicemice orale), deoarece funcția renală scade pentru a evita reacțiile hipoglicemiante.

Nivelurile hormonilor tiroidieni, cum ar fi tiroxina, pot devin deprimate, în timp ce nivelurile de triiodotironină inversă pot crește din cauza conversiei afectate a triiodotironinei în tiroxină.

Disfuncția hormonului reproductiv este frecventă și poate provoca impotență la bărbați și infertilitate la femei. Insuficiența renală este asociată cu scăderea spermatogenezei, niveluri reduse de testosteron, niveluri crescute de estrogen și niveluri ridicate de hormon luteinizant la bărbați, toate acestea contribuind la impotență și la scăderea libidoului.

La femei , uremia reduce creșterea hormonului luteinizant ciclic, care duce la anovulație și amenoree. Infertilitatea este frecventă și sarcina este rară la femeile cu uremie avansată și insuficiență renală, dar acest lucru poate fi inversat cu transplant renal.

Anomalii cardiovasculare

Anomalii cardiovasculare , incluzând pericardita uremică, revărsările pericardice, depunerea de calciu și fosfat asociată cu agravarea tulburărilor valvulare subiacente și suprimarea uremică a contractilității miocardice, sunt frecvente la pacienții cu BCR.

Hipertrofia ventriculară stângă este o tulburare frecventă întâlnită la aproximativ 75% dintre pacienții care nu au fost încă dializați. Hipertrofia ventriculară stângă este asociată cu creșterea grosimii ventriculare, rigidizarea arterială, ateroscleroza coronariană și / sau calcificarea arterei coronare. Pacienții prezintă un risc crescut de aritmii cardiace din cauza anomaliilor electrolitice și acido-bazice.

Funcția colesterolului cu lipoproteine cu densitate ridicată (HDL) este afectată la pacienții cu uremie. Această afectare, care implică electronegativitate crescută și modificări compoziționale, este asociată cu un risc crescut de boală coronariană.

Disfuncția renală poate contribui la retenția de lichide asociată, ceea ce poate duce la hipertensiune arterială necontrolată și insuficiență cardiacă congestivă.

Malnutriție

Malnutriția apare de obicei pe măsură ce insuficiența renală progresează; se manifestă prin următoarele simptome:

• Anorexie
• Pierdere în greutate
• Pierderea masei musculare
• Niveluri scăzute de colesterol
• Niveluri scăzute de azot uree din sânge (BUN) în cadrul nivel crescut de creatinină
• Nivele scăzute ale transferinei serice
• Hipoalbuminemie

Cu toate acestea, întrebarea dacă uremia stimulează în mod direct catabolismul proteinelor rămâne controversată.

Bolile comorbide, cum ar fi diabetul și insuficiența cardiacă congestivă, care necesită consum redus de alimente sau restricții ale anumitor alimente pot contribui la anorexie.

Numeroase studii epidemiologice au arătat că o scădere a concentrației de albumină serică este un predictor foarte puternic și independent al mortalității la pacienții cu dializă. Astfel, este important ca dializa să fie inițiată înainte de apariția unei malnutriții semnificative.