Normalmente, o rim é o local de produção e secreção de hormônios, homeostase ácido-base, regulação de fluidos e eletrólitos e eliminação de produtos residuais. Na presença de insuficiência renal, essas funções não são desempenhadas de maneira adequada e podem ocorrer anormalidades metabólicas, como anemia, acidemia, hipercalemia, hiperparatireoidismo, desnutrição e hipertensão.
A uremia geralmente se desenvolve apenas após a depuração da creatinina cair para menos de 10 mL / min, embora alguns pacientes possam ser sintomáticos em níveis de depuração mais elevados, especialmente se a insuficiência renal se desenvolver de forma aguda. A síndrome pode ser anunciada pelo início clínico dos seguintes sintomas:
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Náusea
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Vômito
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Fadiga
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Anorexia
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Perda de peso
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Cãibras musculares
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Prurido
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Mudança no estado mental
Anemia
Acredita-se que a fadiga induzida por anemia seja um dos principais contribuintes para a síndrome urêmica. A eritropoietina (EPO), um hormônio necessário para a produção de glóbulos vermelhos na medula óssea, é produzida pelas células peritubulares nos rins em resposta à hipóxia. A anemia associada à insuficiência renal pode ser observada quando a taxa de filtração glomerular (TFG) é menor que 50 mL / min ou quando o nível de creatinina sérica é maior que 2 mg / dL. Pacientes com diabetes podem apresentar anemia com uma TFG inferior a 60 mL / min.
Em um estudo de 832 pacientes hospitalizados com diabetes, Almoznino-Sarafian et al determinaram que 334 dos os pacientes tinham anemia, uma taxa (40%) maior do que a relatada em populações de pacientes ambulatoriais. Os pesquisadores descobriram que os pacientes anêmicos tendiam a ser mais velhos (idade média de 71,4 anos) do que os pacientes não anêmicos com diabetes (idade média de 64,4 anos) e que uma porcentagem maior era do sexo feminino (52,4% vs 44,4% dos pacientes não anêmicos). Além disso, 39% dos pacientes anêmicos apresentavam disfunção renal.
A anemia associada à doença renal crônica é caracteristicamente normocítica, normocrômica e hipoproliferativa.
Anemia na insuficiência renal crônica
No contexto da DRC, a anemia pode ser devido a outros fatores clínicos ou doenças, como deficiência de ferro, deficiências de vitaminas (por exemplo, folato, vitamina B-12), hiperparatireoidismo, hipotireoidismo , e diminuição da sobrevivência dos glóbulos vermelhos. A deficiência de ferro, que pode ocorrer como resultado de sangramento gastrointestinal oculto ou coleta de sangue frequente, deve ser excluída em todos os pacientes.
Pensa-se que níveis elevados de PTH estejam associados à calcificação da medula , que pode suprimir a produção de glóbulos vermelhos e levar a uma anemia hipoproliferativa. A calcificação da medula induzida pela paratireóide tende a regredir após a paratireoidectomia.
Estudos mostraram que a hepcidina, uma proteína de fase aguda envolvida com o metabolismo do ferro, desempenha um papel fundamental na eritropoiese. A hepcidina, regulada positivamente em estados de inflamação, impede a absorção de ferro no intestino delgado, bem como a liberação de ferro dos macrófagos.
Coagulopatia
Diáteses de sangramento são achados característicos em pacientes com doença renal em estágio terminal (ESRD). A patogênese da tendência ao sangramento urêmico está relacionada a múltiplas disfunções das plaquetas. O número de plaquetas pode ser ligeiramente reduzido, enquanto a renovação plaquetária aumenta.
A redução da adesão das plaquetas à parede vascular subendotelial é devido à redução de GPIb e alterações conformacionais de GPIIb Receptores / IIIa. As alterações da adesão e agregação plaquetária são causadas por toxinas urêmicas, aumento da produção plaquetária de NO, PGI (2), cálcio e cAMP, bem como anemia renal.
Correção da uremia o sangramento é realizado através do tratamento da anemia renal com eritropoietina humana recombinante ou darbepoetina alfa, diálise adequada, desmopressina, crioprecipitado, ácido tranexâmico ou estrogênios conjugados.
Os pacientes com ESRD estão significativamente risco aumentado de sangramento se administrado com anticoagulantes orais ou agentes antiplaquetários. Portanto, essas classes de medicamentos precisam ser prescritas com extremo cuidado.
Acidose
A acidose é outra grande anormalidade metabólica associada à uremia. A regulação do ácido metabólico-base é controlada principalmente pelas células tubulares localizadas no rim, enquanto a compensação respiratória é realizada nos pulmões. A não secreção de íons de hidrogênio e a excreção prejudicada de amônio podem contribuir inicialmente para a acidose metabólica.
Conforme a doença renal continua a progredir, o acúmulo de fosfato e outros ácidos orgânicos, como o ácido sulfúrico , ácido hipúrico e ácido láctico, criam uma acidose metabólica de gap aniônico aumentada.
Na uremia, a acidemia metabólica pode contribuir para outras anormalidades clínicas, como hiperventilação, anorexia, estupor, diminuição da resposta cardíaca (insuficiência cardíaca congestiva) e fraqueza muscular.
Em pacientes com DRC que ainda não estão em diálise, o tratamento da acidose com suplementação oral de bicarbonato demonstrou ajudar a retardar a progressão da doença renal.
Hipercalemia
A hipercalemia (potássio > 6,5 mEq / L) pode ser uma manifestação aguda ou crônica de insuficiência renal, mas independentemente do etiologia, um nível de potássio superior a 6,5 mEq / L é uma emergência clínica. À medida que a função renal diminui, o néfron é incapaz de excretar uma carga normal de potássio, o que pode levar à hipercalemia se a ingestão alimentar permanecer constante. Além disso, outras anormalidades metabólicas, como acidemia ou acidose tubular renal tipo IV, podem contribuir para a diminuição da excreção de potássio e levar à hipercalemia. (A maioria dos casos de hipercalemia tem etiologia multifatorial.)
A hipercalemia pode ocorrer em vários casos, incluindo o seguinte:
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Ingestão excessiva de potássio em pacientes com depuração de creatinina inferior a 20 mL / min
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Hipoaldosteronismo hiporreninêmico ou acidose tubular renal tipo IV em pacientes com diabetes, obstrução urinária ou nefrite intersticial
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Acidemia significativa
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Terapia medicamentosa – A hipercalemia é comum quando medicamentos, como diuréticos poupadores de potássio (por exemplo, espironolactona, amilorida, triamtereno), inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA), bloqueadores do receptor de angiotensina, bloqueadores beta ou antiinflamatórios não esteróides (NSAIDs) são usados no cenário de insuficiência renal ou insuficiência renal
Hiperparatireoidismo
No cenário de insuficiência renal, há uma série de anormalidades da c via metabólica alcium-vitamina D, como hipocalcemia, hiperfosfatemia e aumento dos níveis de PTH, que em última instância levam à doença óssea renal (osteodistrofia).
Após exposição ao sol, vitamina O D-3 é produzido na pele e transportado para o fígado para hidroxilação (vitamina D-3 25). A vitamina D-3 hidroxilada é então transportada para o rim, onde ocorre uma segunda hidroxilação, e 1,25 (OH) 2 vitamina D-3 é formada.
Como o clínico forma ativa de vitamina D, 1,25 (OH) 2 vitamina D-3 é responsável pela absorção GI de cálcio e fósforo e supressão de PTH. Durante a insuficiência renal, os níveis de 1,25 (OH) 2 vitamina D-3 são reduzidos secundária à diminuição da produção no tecido renal, bem como hiperfosfatemia, o que leva à diminuição da absorção de cálcio do trato gastrointestinal e resulta em níveis baixos de cálcio sérico. A hipocalcemia estimula a glândula paratireoide a excretar PTH, um processo denominado hiperparatireoidismo secundário.
A hiperfosfatemia ocorre quando a excreção de fosfato diminui com a insuficiência renal progressiva. A hiperfosfatemia estimula a hipertrofia da glândula paratireóide e estimula o aumento da produção e secreção de PTH.
Níveis elevados de PTH têm sido associados a neuropatia urêmica e outros distúrbios metabólicos, que incluem resposta pancreática alterada, eritropoiese, e anomalias da função cardíaca e hepática. O depósito direto de cálcio e fosfato na pele, vasos sanguíneos e outros tecidos, denominado calcificação metastática, pode ocorrer quando o produto de fosfato de cálcio é maior que 70.
Tratamento
A deficiência de vitamina D pode ser tratada por via oral ou intravenosa com 1,25 (OH) 2 vitamina D-3 (calcitriol). Existem vários novos análogos da vitamina D que se tornaram disponíveis para uso e são mais específicos para os receptores da vitamina D na glândula paratireóide. O uso de um desses análogos, paricalcitol, está associado a uma sobrevida melhorada em comparação ao uso de calcitriol. Além disso, esses novos análogos da vitamina D causam menos elevação nos níveis séricos de cálcio e fósforo.
Cinacalcet, um novo medicamento que estimula o receptor sensível ao cálcio na glândula paratireoide e causa feedback negativo na produção e liberação de PTH, também pode ser usado para tratar o hiperparatireoidismo secundário. Vários estudos mostraram os seguintes benefícios do uso de cinacalcet: (1) maior probabilidade associada de atingir um nível de PTH intacto inferior a 300 pg / mL e (2) maior probabilidade de manter os níveis de cálcio e fósforo dentro da faixa alvo. O uso de Cinacalcet também demonstrou reduzir o risco de fratura e de hospitalização cardiovascular. Ainda não se sabe se o cinacalcet melhora as taxas de mortalidade dos pacientes.
Anormalidades endócrinas
Outras anormalidades endócrinas que podem ocorrer no cenário de uremia incluem alterações no metabolismo de carboidratos, diminuição da excreção do hormônio tireoidiano e regulação anormal do hormônio sexual .
A redução do clearance de insulina e o aumento da secreção de insulina podem levar a episódios aumentados de hipoglicemia e normalização da hiperglicemia em pacientes diabéticos. O controle glicêmico pode parecer melhorado; no entanto, isso pode ser um sinal sinistro de declínio da função renal. Considere diminuições apropriadas nas doses de medicamentos anti-hiperglicêmicos (ou seja, insulina e medicamentos anti-hiperglicêmicos orais) conforme a função renal declina para evitar reações hipoglicêmicas.
Os níveis de hormônios tireoidianos, como a tiroxina, podem tornam-se deprimidos, enquanto os níveis reversos de triiodotironina podem aumentar devido à conversão prejudicada de triiodotironina em tiroxina.
A disfunção do hormônio reprodutivo é comum e pode causar impotência em homens e infertilidade em mulheres. A insuficiência renal está associada à diminuição da espermatogênese, redução dos níveis de testosterona, aumento dos níveis de estrogênio e elevação dos níveis de hormônio luteinizante em homens, todos contribuindo para a impotência e diminuição da libido.
Nas mulheres , a uremia reduz o aumento do hormônio luteinizante cíclico, que resulta em anovulação e amenorréia. A infertilidade é comum e a gravidez é rara em mulheres com uremia avançada e insuficiência renal, mas isso pode ser revertido com o transplante renal.
Anormalidades cardiovasculares
Anormalidades cardiovasculares , incluindo pericardite urêmica, derrames pericárdicos, piora associada à deposição de cálcio e fosfato de distúrbios valvares subjacentes e supressão urêmica da contratilidade miocárdica, são comuns em pacientes com DRC.
A hipertrofia ventricular esquerda é um distúrbio comum encontrado em aproximadamente 75% dos pacientes que ainda não realizaram diálise. A hipertrofia ventricular esquerda está associada ao aumento da espessura ventricular, enrijecimento arterial, aterosclerose coronariana e / ou calcificação da artéria coronária. Os pacientes apresentam risco aumentado de arritmias cardíacas devido a eletrólitos subjacentes e anormalidades ácido-básicas.
A função do colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL) é prejudicada em pacientes com uremia. Esse comprometimento, que envolve aumento da eletronegatividade e alterações composicionais, está associado ao aumento do risco de doença arterial coronariana.
A disfunção renal pode contribuir para a retenção de líquidos associada, que pode causar hipertensão não controlada e insuficiência cardíaca congestiva.
Desnutrição
A desnutrição geralmente ocorre à medida que a insuficiência renal progride; é manifestada pelos seguintes sintomas:
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Anorexia
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Perda de peso
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Perda de massa muscular
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Níveis baixos de colesterol
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Níveis baixos de nitrogênio ureico (BUN) no sangue no ambiente de um nível elevado de creatinina
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Níveis baixos de transferrina sérica
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Hipoalbuminemia
No entanto, a questão de se a uremia estimula diretamente o catabolismo de proteínas permanece controversa.
Doenças comórbidas, como diabetes e insuficiência cardíaca congestiva, que exigem redução da ingestão de alimentos ou restrições de certos alimentos podem contribuir para a anorexia.
Numerosos estudos epidemiológicos demonstraram que uma concentração diminuída de albumina sérica é um preditor muito forte e independente de mortalidade entre pacientes em diálise. Assim, é importante que a diálise seja iniciada antes da ocorrência de desnutrição significativa.