Normaal gesproken is de nier de plaats van hormoonproductie en -secretie, zuur-base homeostase, regulering van vocht en elektrolyten en eliminatie van afvalproducten. Bij nierfalen worden deze functies niet adequaat uitgevoerd en kunnen metabole afwijkingen, zoals bloedarmoede, acidemie, hyperkaliëmie, hyperparathyreoïdie, ondervoeding en hypertensie, optreden.
Uremie ontwikkelt zich gewoonlijk pas nadat de creatinineklaring tot minder dan 10 ml / min is gedaald, hoewel sommige patiënten symptomatisch kunnen zijn bij hogere klaringsniveaus, vooral als zich acuut nierfalen ontwikkelt. Het syndroom kan worden aangekondigd door het klinische begin van de volgende symptomen:
-
Misselijkheid
-
Braken
-
Vermoeidheid
-
Anorexia
-
Gewichtsverlies
-
Spierkrampen
-
Pruritus
-
Verandering in mentale toestand
Anemie
Door bloedarmoede veroorzaakte vermoeidheid wordt beschouwd als een van de belangrijkste oorzaken van het uremisch syndroom. Erytropoëtine (EPO), een hormoon dat nodig is voor de productie van rode bloedcellen in het beenmerg, wordt geproduceerd door peritubulaire cellen in de nier als reactie op hypoxie. Anemie geassocieerd met nierfalen kan worden waargenomen wanneer de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) minder is dan 50 ml / min of wanneer de serumcreatininespiegel hoger is dan 2 mg / dL. Patiënten met diabetes kunnen bloedarmoede krijgen met een GFR van minder dan 60 ml / min.
In een onderzoek onder 832 gehospitaliseerde patiënten met diabetes stelden Almoznino-Sarafian et al vast dat 334 van de patiënten hadden bloedarmoede, een percentage (40%) hoger dan gerapporteerd in ambulante patiëntenpopulaties. De onderzoekers ontdekten dat de anemische patiënten meestal ouder waren (gemiddelde leeftijd 71,4 jaar) dan de niet-anemische patiënten met diabetes (gemiddelde leeftijd 64,4 jaar) en dat een groter percentage vrouw was (52,4% versus 44,4% van de niet-anemische patiënten). Bovendien had 39% van de anemische patiënten een nierfunctiestoornis.
Anemie geassocieerd met chronische nierziekte is kenmerkend normocytisch, normochroom en hypoproliferatief.
Anemie bij chronisch nierfalen
In de setting van CKD kan anemie het gevolg zijn van andere klinische factoren of ziekten, zoals ijzertekort, vitaminetekorten (bijv. foliumzuur, vitamine B12), hyperparathyreoïdie, hypothyreoïdie , en verminderde overleving van rode bloedcellen. IJzergebrek, dat kan optreden als gevolg van occulte gastro-intestinale bloedingen of frequente bloedafnames, moet bij alle patiënten worden uitgesloten.
Aangenomen wordt dat verhoogde PTH-waarden verband houden met mergverkalking , die de productie van rode bloedcellen kan onderdrukken en kan leiden tot hypoproliferatieve anemie. Door de bijschildklier geïnduceerde mergverkalking neemt meestal af na parathyroïdectomie.
Studies hebben aangetoond dat hepcidine, een eiwit in de acute fase dat betrokken is bij het ijzermetabolisme, een sleutelrol speelt bij erytropoëse. Hepcidine, opwaarts gereguleerd bij ontstekingen, verhindert de opname van ijzer in de dunne darm, evenals het vrijkomen van ijzer uit macrofagen.
Coagulopathie
Bloedingsdiathesen zijn kenmerkende bevindingen bij patiënten met terminale nierziekte (ESRD). De pathogenese van de neiging tot uremische bloeding is gerelateerd aan meerdere disfuncties van de bloedplaatjes. Het aantal bloedplaatjes kan iets afnemen, terwijl het aantal bloedplaatjes wordt verhoogd.
De verminderde adhesie van bloedplaatjes aan de vasculaire subendotheliale wand is het gevolg van afname van GPIb en veranderde conformatieveranderingen van GPIIb / IIIa receptoren. Veranderingen in de adhesie en aggregatie van bloedplaatjes worden veroorzaakt door uremische toxines, verhoogde bloedplaatjesproductie van NO, BGA (2), calcium en cAMP, evenals renale anemie.
Correctie van uremisch bloeding wordt bewerkstelligd door behandeling van nieranemie met recombinant humaan erytropoëtine of darbepoëtine alfa, adequate dialyse, desmopressine, cryoprecipitaat, tranexaminezuur of geconjugeerde oestrogenen.
Patiënten met ESRD zijn aanzienlijk op een verhoogd risico op bloedingen bij gebruik van orale anticoagulantia of plaatjesaggregatieremmers. Daarom moeten deze klassen geneesmiddelen met uiterste voorzichtigheid worden voorgeschreven.
Acidose
Acidose is een andere belangrijke metabole afwijking die verband houdt met uremie. Metabole zuur-base-regulatie wordt voornamelijk gecontroleerd door tubulaire cellen in de nier, terwijl ademhalingscompensatie plaatsvindt in de longen. Het niet afscheiden van waterstofionen en een verminderde uitscheiding van ammonium kunnen in eerste instantie bijdragen aan metabole acidose.
Naarmate de nierziekte voortschrijdt, accumuleert fosfaat en andere organische zuren, zoals zwavelzuur , hippuurzuur en melkzuur, zorgt voor een verhoogde anion-gap metabole acidose.
Bij uremie kan metabole acidemie bijdragen aan andere klinische afwijkingen, zoals hyperventilatie, anorexia, verdoving, verminderde hartrespons (congestief hartfalen) en spierzwakte.
Bij patiënten met chronisch nierlijden die nog niet gedialyseerd worden, is aangetoond dat behandeling van acidose met orale bicarbonaatsuppletie de progressie van de nierziekte helpt vertragen.
Hyperkaliëmie
Hyperkaliëmie (kalium > 6,5 mEq / L) kan een acute of chronische manifestatie zijn van nierfalen, maar ongeacht de etiologie is een kaliumspiegel van meer dan 6,5 mEq / L een klinische noodsituatie. Als de nierfunctie afneemt, kan de nefron geen normale kaliumbelasting uitscheiden, wat kan leiden tot hyperkaliëmie als de inname via de voeding constant blijft. Bovendien kunnen andere metabole afwijkingen, zoals acidemie of type IV renale tubulaire acidose, bijdragen tot een verminderde kaliumuitscheiding en tot hyperkaliëmie. (De meeste gevallen van hyperkaliëmie zijn multifactorieel in etiologie.)
Hyperkaliëmie kan in verschillende gevallen optreden, waaronder de volgende:
-
Overmatige inname van kalium bij patiënten met een creatinineklaring van minder dan 20 ml / min
-
Hyporeninemisch hypoaldosteronisme of type IV renale tubulaire acidose bij patiënten met diabetes, urinewegobstructie of interstitiële nefritis
-
Significante acidemie
-
Medicamenteuze therapie – Hyperkaliëmie komt vaak voor bij geneesmiddelen, zoals kaliumsparende diuretica (bijv. spironolacton, amiloride, triamtereen), angiotensine-converting enzyme (ACE) -remmers, angiotensine-receptorblokkers, bètablokkers of niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAIDs) worden gebruikt bij nierinsufficiëntie of nierfalen
Hyperparathyreoïdie
In de instelling van nierfalen, er zijn een aantal afwijkingen van de c metabolische route van alcium-vitamine D, zoals hypocalciëmie, hyperfosfatemie en verhoogde PTH-spiegels, die uiteindelijk leiden tot nierbotziekte (osteodystrofie).
Na blootstelling aan de zon, vitamine D-3 wordt in de huid geproduceerd en naar de lever getransporteerd voor hydroxylering (25 vitamine D-3). Gehydroxyleerde vitamine D-3 wordt vervolgens naar de nier getransporteerd, waar een tweede hydroxylering plaatsvindt en 1,25 (OH) 2 vitamine D-3 wordt gevormd.
Zoals de klinische actieve vorm van vitamine D, 1,25 (OH) 2 vitamine D-3 is verantwoordelijk voor GI-opname van calcium en fosfor en onderdrukking van PTH. Tijdens nierfalen worden de 1,25 (OH) 2-vitamine D-3-spiegels verlaagd als gevolg van een verminderde productie in nierweefsel, evenals hyperfosfatemie, wat leidt tot een verminderde calciumabsorptie uit het maagdarmkanaal en resulteert in lage serumcalciumspiegels. Hypocalciëmie stimuleert de bijschildklier om PTH uit te scheiden, een proces dat secundaire hyperparathyreoïdie wordt genoemd.
Hyperfosfatemie treedt op als de uitscheiding van fosfaat afneemt bij progressief nierfalen. Hyperfosfatemie stimuleert hypertrofie van de bijschildklier en stimuleert een verhoogde productie en afscheiding van PTH.
Verhoogde PTH-waarden zijn in verband gebracht met uremische neuropathie en andere metabole stoornissen, waaronder een veranderde pancreasrespons, erytropoëse, en afwijkingen van de hart- en leverfunctie. De directe afzetting van calcium en fosfaat in de huid, bloedvaten en ander weefsel, metastatische verkalking genoemd, kan optreden wanneer het calciumfosfaatproduct groter is dan 70.
Behandeling
Het vitamine D-tekort kan oraal of intraveneus worden behandeld met 1,25 (OH) 2 vitamine D-3 (calcitriol). Er zijn verschillende nieuwe vitamine D-analogen beschikbaar gekomen voor gebruik en die specifieker zijn voor vitamine D-receptoren in de bijschildklier. Het gebruik van een van deze analogen, paricalcitol, blijkt in verband te staan met een verbeterde overleving vergeleken met het gebruik van calcitriol. Bovendien veroorzaken deze nieuwe vitamine D-analogen minder verhoging van de serumcalcium- en fosforgehaltes.
Cinacalcet, een nieuw medicijn dat de calciumgevoelige receptor in de bijschildklier stimuleert en negatieve feedback geeft op de productie en afgifte van PTH, kan ook worden gebruikt om secundaire hyperparathyreoïdie te behandelen. Verschillende onderzoeken hebben de volgende voordelen van cinacalcet-gebruik aangetoond: (1) grotere geassocieerde kans om een intact PTH-niveau van minder dan 300 pg / ml te bereiken en (2) grotere kans om calcium- en fosforgehaltes binnen het streefbereik te houden. Van het gebruik van Cinacalcet is ook aangetoond dat het het risico op fracturen en op cardiovasculaire ziekenhuisopname verlaagt. Het is nog niet bekend of cinacalcet de sterftecijfers van patiënten verbetert.
Endocriene afwijkingen
Andere endocriene afwijkingen die kunnen optreden in de setting van uremie zijn veranderingen in het koolhydraatmetabolisme, verminderde uitscheiding van schildklierhormoon en abnormale regulering van geslachtshormonen .
Een verminderde insulineklaring en verhoogde insulinesecretie kan leiden tot verhoogde episodes van hypoglykemie en normalisatie van hyperglykemie bij diabetespatiënten. De glykemische controle lijkt te zijn verbeterd; dit kan echter een onheilspellend teken zijn van een achteruitgang van de nierfunctie. Overweeg een passende verlaging van de dosis van antihyperglykemische medicatie (dwz insuline en orale bloedglucoseverlagende medicatie) als de nierfunctie afneemt om hypoglycemische reacties te voorkomen.
Niveaus van schildklierhormonen, zoals thyroxine, kunnen depressief worden, terwijl omgekeerde trijoodthyroninespiegels kunnen toenemen als gevolg van een verminderde omzetting van trijoodthyronine in thyroxine.
Reproductieve hormoonstoornissen komen vaak voor en kunnen impotentie bij mannen en onvruchtbaarheid bij vrouwen veroorzaken. Nierfalen wordt geassocieerd met verminderde spermatogenese, verminderde testosteronniveaus, verhoogde oestrogeenspiegels en verhoogde luteïniserend hormoonspiegels bij mannen, die allemaal bijdragen aan impotentie en verminderd libido.
Bij vrouwen vermindert uremie de cyclische stijging van het luteïniserend hormoon, wat resulteert in anovulatie en amenorroe. Onvruchtbaarheid komt vaak voor en zwangerschap is zeldzaam bij vrouwen met vergevorderde uremie en nierfalen, maar dit kan worden omgekeerd door niertransplantatie.
Cardiovasculaire afwijkingen
Cardiovasculaire afwijkingen , waaronder uremische pericarditis, pericardiale effusies, calcium- en fosfaatafzetting-geassocieerde verslechtering van onderliggende valvulaire aandoeningen en uremische onderdrukking van myocardcontractiliteit, komen vaak voor bij patiënten met chronisch nierfalen.
Linkerventrikelhypertrofie is een veel voorkomende aandoening die voorkomt bij ongeveer 75% van de patiënten die nog geen dialyse hebben ondergaan. Linkerventrikelhypertrofie wordt in verband gebracht met grotere ventrikeldikte, arteriële verstijving, coronaire atherosclerose en / of coronaire aderverkalking. Patiënten lopen een verhoogd risico op hartritmestoornissen als gevolg van onderliggende elektrolyt- en zuur-base-afwijkingen.
De functie van high-density lipoprotein (HDL) -cholesterol is verstoord bij patiënten met uremie. Deze stoornis, die een verhoogde elektronegativiteit en veranderingen in de samenstelling met zich meebrengt, wordt in verband gebracht met een verhoogd risico op coronaire hartziekte.
Nierfunctiestoornissen kunnen bijdragen aan bijbehorende vochtretentie, wat kan leiden tot ongecontroleerde hypertensie en congestief hartfalen.
Ondervoeding
Ondervoeding treedt meestal op naarmate nierfalen vordert; het manifesteert zich door de volgende symptomen:
-
Anorexia
-
Gewichtsverlies
-
Verlies van spiermassa
-
Laag cholesterolgehalte
-
Lage bloedureumstikstof (BUN) niveaus in de setting van een verhoogd creatininegehalte
-
Lage serum transferrinewaarden
-
Hypoalbuminemie
De vraag of uremie eiwitkatabolisme direct stimuleert, blijft echter controversieel.
Comorbide ziekten, zoals diabetes en congestief hartfalen, die een verminderde voedselinname of beperkingen van bepaalde voedingsmiddelen vereisen, kunnen bijdragen aan anorexia.
Talrijke epidemiologische studies hebben aangetoond dat een verlaagde serumalbumine-concentratie een zeer sterke en onafhankelijke voorspeller is van mortaliteit bij dialysepatiënten. Het is dus belangrijk dat dialyse wordt gestart voordat er sprake is van significante ondervoeding.