Normalt er nyrene stedet for hormonproduksjon og sekresjon, syre-base homeostase, væske- og elektrolyttregulering og eliminering av avfallsprodukter. I nærvær av nyresvikt utføres ikke disse funksjonene tilstrekkelig, og metabolske abnormiteter, som anemi, acidemi, hyperkalemi, hyperparatyreoidisme, underernæring og hypertensjon, kan forekomme.
Uremi utvikler seg vanligvis bare etter at kreatininclearance faller til mindre enn 10 ml / min, selv om noen pasienter kan være symptomatiske ved høyere clearance nivåer, spesielt hvis nyresvikt utvikler seg akutt. Syndromet kan bli varslet ved klinisk utbrudd av følgende symptomer:
-
Kvalme
-
Oppkast
-
Tretthet
-
Anoreksi
-
Vekttap
-
Muskelkramper
-
Pruritus
-
Endring i mental status
Anemi
Anemiindusert utmattelse antas å være en av de viktigste bidragsyterne til uremisk syndrom. Erytropoietin (EPO), et hormon som er nødvendig for produksjon av røde blodlegemer i benmarg, produseres av peritubulære celler i nyrene som respons på hypoksi. Anemi assosiert med nyresvikt kan observeres når glomerulær filtreringshastighet (GFR) er mindre enn 50 ml / min, eller når serumkreatininnivået er større enn 2 mg / dL. Pasienter med diabetes kan oppleve anemi med en GFR mindre enn 60 ml / min.
I en studie av 832 innlagte pasienter med diabetes bestemte Almoznino-Sarafian et al at 334 av pasientene hadde anemi, en rate (40%) høyere enn rapportert i ambulante pasientpopulasjoner. Etterforskerne fant at anemiske pasienter hadde en tendens til å være eldre (gjennomsnittsalder 71,4 år) enn ikke-anemiske pasienter med diabetes (gjennomsnittsalder 64,4 år), og at en større andel var kvinner (52,4% mot 44,4% av de ikke-anemiske pasientene). I tillegg hadde 39% av de anemiske pasientene nedsatt nyrefunksjon.
Anemi assosiert med kronisk nyresykdom er karakteristisk normocytisk, normokrom og hypoproliferativ.
Anemi ved kronisk nyresvikt
I innstillingen av CKD kan anemi skyldes andre kliniske faktorer eller sykdommer, som jernmangel, vitaminmangel (f.eks. folat, vitamin B-12), hyperparatyreoidisme, hypotyreose og redusert overlevelse av røde blodlegemer. Jernmangel, som kan oppstå som et resultat av okkult GI-blødning eller hyppige blodtrekk, bør utelukkes hos alle pasienter.
Forhøyede PTH-nivåer antas å være assosiert med margkalk , som kan undertrykke produksjonen av røde blodlegemer og føre til hypoproliferativ anemi. Parathyroidindusert margkalkning har en tendens til å gå tilbake etter parathyroidektomi.
Studier har vist at hepcidin, et akutt fase protein involvert i jernmetabolisme, spiller en nøkkelrolle i erytropoies. Hepcidin, oppregulert i tilstander av betennelse, forhindrer jernabsorpsjon i tynntarmen, så vel som jernutslipp fra makrofager.
Koagulopati
Blødende diatese er karakteristiske funn hos pasienter med end-stage nyresykdom (ESRD). Patogenesen av uremisk blødningstendens er relatert til flere dysfunksjoner i blodplatene. Blodplateantallene kan reduseres litt, mens trombocytomsetningen økes.
Den reduserte adhesjonen av blodplater til den vaskulære subendotelveggen skyldes reduksjon av GPIb og endrede konformasjonsendringer av GPIIb / IIIa reseptorer. Endringer i blodplateadhesjon og aggregering er forårsaket av uremiske toksiner, økt blodplateproduksjon av NO, PGI (2), kalsium og cAMP, samt nyreanemi.
Korrigering av uremisk blødning oppnås ved behandling av renal anemi med rekombinant humant erytropoietin eller darbepoetin alfa, tilstrekkelig dialyse, desmopressin, kryopresipitat, tranexaminsyre eller konjugerte østrogener.
Pasienter med ESRD er i betydelig grad økt risiko for blødning hvis den plasseres på orale antikoagulantia eller blodplater. Derfor må disse legemiddelklassene forskrives med ekstrem forsiktighet.
Acidosis
Acidosis er en annen viktig metabolsk abnormitet assosiert med uremi. Regulering av metabolsk syre-base kontrolleres primært av rørformede celler i nyrene, mens åndedrettskompensasjon oppnås i lungene. Manglende utskillelse av hydrogenioner og nedsatt utskillelse av ammonium kan i utgangspunktet bidra til metabolsk acidose.
Når nyresykdommen fortsetter å utvikle seg, akkumuleres fosfat og andre organiske syrer, som svovelsyre , hippurinsyre og melkesyre, skaper en økt anion-gap metabolsk acidose.
I uremi kan metabolsk acidemi bidra til andre kliniske abnormiteter, som hyperventilering, anoreksi, bedøvelse, redusert hjerterespons (kongestiv hjertesvikt) og muskelsvakhet.
Hos pasienter med CKD som ennå ikke er i dialyse, har behandling av acidosen med oral bikarbonattilskudd vist seg å bidra til å redusere utviklingen av nyresykdommen.
Hyperkalemi
Hyperkalemi (kalium > 6,5 mEq / L) kan være en akutt eller kronisk manifestasjon av nyresvikt, men uansett etiologi, er et kaliumnivå som er større enn 6,5 mEq / L en klinisk nødsituasjon. Ettersom nyrefunksjonen avtar, er nefronen ikke i stand til å skille ut en normal kaliumbelastning, noe som kan føre til hyperkalemi hvis kostinntaket forblir konstant. I tillegg kan andre metabolske abnormiteter, som acidemi eller type IV nyretubulær acidose, bidra til redusert kaliumutskillelse og føre til hyperkalemi. (De fleste tilfeller av hyperkalemi er multifaktoriell i etiologi.)
Hyperkalemi kan forekomme i flere tilfeller, inkludert følgende:
-
Overdreven kaliuminntak hos pasienter med kreatininclearance mindre enn 20 ml / min
-
Hyporeninemisk hypoaldosteronisme eller type IV nyretubulær acidose hos pasienter med diabetes, urinobstruksjon eller interstitiell nefritt
-
Betydelig acidemi
-
Legemiddelbehandling – Hyperkalemi er vanlig når legemidler, som kaliumsparende diuretika (f.eks. spironolakton, amilorid, triamteren), angiotensinkonverterende enzym (ACE) -hemmere, angiotensinreseptorblokkere, betablokkere eller ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) brukes i innstillingen av nedsatt nyrefunksjon eller nyresvikt
Hyperparathyroidism
I innstilling av nyresvikt, er det en rekke abnormiteter i c metabolsk vei for alcium-vitamin D, som hypokalsemi, hyperfosfatemi og økte PTH-nivåer, som til slutt fører til nyrebeinsykdom (osteodystrofi).
Etter eksponering for solen, vitamin D-3 produseres i huden og transporteres til leveren for hydroksylering (25 vitamin D-3). Hydroksylert vitamin D-3 blir deretter transportert til nyrene, hvor det oppstår en andre hydroksylering, og 1,25 (OH) 2 vitamin D-3 dannes.
Som klinisk aktiv form av vitamin D, 1,25 (OH) 2 vitamin D-3 er ansvarlig for GI-absorpsjon av kalsium og fosfor og undertrykkelse av PTH. Under nyresvikt reduseres 1,25 (OH) 2 vitamin D-3 nivåer sekundært til redusert produksjon i nyrevev, samt hyperfosfatemi, noe som fører til redusert kalsiumabsorpsjon fra GI-kanalen og resulterer i lave serumkalsiumnivåer. Hypokalsemi stimulerer biskjoldbruskkjertelen til å skille ut PTH, en prosess som kalles sekundær hyperparatyreoidisme.
Hyperfosfatemi oppstår når utskillelsen av fosfat avtar med progressiv nyresvikt. Hyperfosfatemi stimulerer parathyroidea hypertrofi og stimulerer økt produksjon og utskillelse av PTH.
Forhøyede PTH nivåer har vært assosiert med uremisk nevropati og andre metabolske forstyrrelser, som inkluderer endret bukspyttkjertelrespons, erytropoies, og unormale hjerte- og leverfunksjoner. Direkte avsetning av kalsium og fosfat i huden, blodårene og annet vev, kalt metastatisk forkalkning, kan oppstå når kalsiumfosfatproduktet er større enn 70.
Behandling
D-vitaminmangel kan behandles oralt eller intravenøst med 1,25 (OH) 2 vitamin D-3 (kalsitriol). Det er flere nye vitamin D-analoger som har blitt tilgjengelige for bruk og er mer spesifikke for vitamin D-reseptorer i biskjoldbruskkjertelen. Bruk av en av disse analogene, paricalcitol, har vist seg å være assosiert med forbedret overlevelse sammenlignet med bruk av kalsitriol. I tillegg forårsaker disse nye vitamin D-analogene mindre høyde i serumkalsium og fosfor.
Cinacalcet, et nytt medikament som stimulerer kalsiumregistreringsreseptoren i biskjoldbruskkjertelen og gir negativ tilbakemelding på PTH-produksjon og frigjøring, kan også brukes til å behandle sekundær hyperparatyreoidisme. Flere studier har vist følgende fordeler med cinacalcet-bruk: (1) større assosiert sannsynlighet for å oppnå et intakt PTH-nivå på mindre enn 300 pg / ml og (2) større sannsynlighet for å opprettholde kalsium- og fosfornivåer innenfor målområdet. Bruk av Cinacalcet har også vist seg å redusere risikoen for brudd og kardiovaskulær sykehusinnleggelse. Det er foreløpig ukjent om cinacalcet forbedrer pasientens dødelighet.
Endokrine abnormiteter
Andre endokrine abnormiteter som kan oppstå i forbindelse med uremi inkluderer endringer i karbohydratmetabolismen, redusert skjoldbruskhormonutskillelse og unormal seksuell hormonregulering .
Redusert insulinklarering og økt insulinsekresjon kan føre til økte episoder av hypoglykemi og normalisering av hyperglykemi hos diabetespasienter. Glykemisk kontroll kan se ut til å være forbedret; dette kan imidlertid være et illevarslende tegn på nedsatt nyrefunksjon. Vurder passende reduksjoner i doser av antihyperglykemiske medisiner (dvs. insulin og orale antihyperglykemiske medisiner) ettersom nyrefunksjonen avtar for å unngå hypoglykemiske reaksjoner.
Nivåer av skjoldbruskkjertelhormoner, som tyroksin, kan bli deprimert, mens omvendte trijodtyroninnivåer kan øke på grunn av nedsatt omdanning av trijodtyronin til tyroksin.
Reproduksjonshormon dysfunksjon er vanlig og kan forårsake impotens hos menn og infertilitet hos kvinner. Nyresvikt er assosiert med redusert spermatogenese, reduserte testosteronnivåer, økte østrogennivåer og forhøyede luteiniserende hormonnivåer hos menn, som alle bidrar til impotens og redusert libido.
Hos kvinner , uremi reduserer den sykliske luteiniserende hormonbølgen, noe som resulterer i anovulasjon og amenoré. Infertilitet er vanlig og graviditet er sjelden hos kvinner med avansert uremi og nyresvikt, men dette kan reverseres ved nyretransplantasjon.
Kardiovaskulære abnormiteter
Kardiovaskulære abnormiteter , inkludert uremisk perikarditt, perikardial effusjon, kalsium- og fosfatavsetningsassosiert forverring av underliggende klaffesykdommer og uremisk undertrykkelse av hjerteinfarktisk kontraktilitet, er vanlig hos pasienter med CKD.
Venstre ventrikkelhypertrofi er en vanlig lidelse som finnes hos omtrent 75% av pasientene som ennå ikke har gjennomgått dialyse. Venstre ventrikkel hypertrofi er assosiert med økt ventrikkel tykkelse, arteriell avstivning, koronar aterosklerose og / eller koronar forkalkning. Pasienter har økt risiko for hjerterytmeforstyrrelser på grunn av underliggende elektrolytt- og syrebaseavvik.
Funksjonen til kolesterol med høy tetthet lipoprotein (HDL) er svekket hos pasienter med uremi. Denne svekkelsen, som innebærer økt elektronegativitet og sammensetningsendringer, er forbundet med økt risiko for koronararteriesykdom.
Nyredysfunksjon kan bidra til tilhørende væskeretensjon, noe som kan føre til ukontrollert hypertensjon og kongestiv hjertesvikt.
Underernæring
Underernæring forekommer vanligvis når nyresvikt utvikler seg; det manifesteres av følgende symptomer:
-
Anoreksi
-
Vekttap
-
Tap av muskelmasse
-
Lavt kolesterolnivå
-
Lavt nivå av ureanitrogen i blod (BUN) i innstillingen av en forhøyet kreatininnivå
-
Lavt serum transferrin nivå
-
Hypoalbuminemi
Spørsmålet om uremi stimulerer proteinkatabolisme er imidlertid fortsatt kontroversielt.
Komorbide sykdommer, som diabetes og kongestiv hjertesvikt, som krever redusert matinntak eller begrensninger av visse matvarer, kan bidra til anoreksi.
Tallrike epidemiologiske studier har vist at redusert serumalbuminkonsentrasjon er en veldig sterk og uavhengig prediktor for dødelighet blant dialysepasienter. Derfor er det viktig at dialyse innledes før forekomsten av betydelig underernæring.