尿毒症 (日本語)

通常、腎臓はホルモンの産生と分泌、酸塩基恒常性、体液と電解質の調節、老廃物の除去の部位です。腎不全の存在下では、これらの機能が適切に実行されず、貧血、アシドーシス、高カリウム血症、副甲状腺機能亢進症、栄養失調、高血圧などの代謝異常が発生する可能性があります。

尿毒症は通常、クレアチニンクリアランスが10 mL / min未満に低下した後にのみ発症しますが、特に腎不全が急激に発症する場合は、クリアランスレベルが高くなると症状が現れる患者もいます。この症候群は、以下の症状の臨床的発症によって予告される可能性があります：

• 倦怠感
• 嘔吐
• 倦怠感
• 食欲不振
• 体重減少
• 筋肉のけいれん
• 倦怠感
• 精神状態の変化

貧血

貧血による倦怠感は、尿毒症症候群の主な原因の1つと考えられています。エリスロポエチン（EPO）は、骨髄での赤血球産生に必要なホルモンであり、低酸素症に反応して腎臓の尿細管周囲細胞によって産生されます。腎不全に関連する貧血は、糸球体濾過率（GFR）が50 mL / min未満の場合、または血清クレアチニンレベルが2 mg / dLを超える場合に観察されます。糖尿病の患者は、GFRが60 mL / min未満の貧血を経験する可能性があります。

糖尿病の入院患者832人を対象とした研究で、Almoznino-Sarafian et alは、患者は、外来患者集団で報告されたものよりも高い率（40％）の糖尿病を患っていました。研究者らは、貧血患者は糖尿病の非貧血患者（平均年齢64.4歳）よりも高齢である傾向があり（平均年齢64.4歳）、女性の割合が高いことを発見しました（非貧血患者の52.4％対44.4％）。さらに、貧血患者の39％に腎機能障害がありました。

慢性腎臓病に関連する貧血は、特徴的に正色素性、正色素性、および低増殖性です。

慢性腎不全における貧血

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CKDの設定では、貧血は、鉄欠乏症、ビタミン欠乏症（例、葉酸、ビタミンB-12）、副甲状腺機能亢進症、甲状腺機能低下症などの他の臨床的要因または疾患が原因である可能性があります、および赤血球の生存率の低下。潜在的な消化管出血または頻繁な採血の結果として発生する可能性のある鉄欠乏症は、すべての患者で除外する必要があります。

PTHレベルの上昇は骨髄石灰化に関連していると考えられています、赤血球の産生を抑制し、低増殖性貧血を引き起こす可能性があります。副甲状腺誘発性の骨髄石灰化は、副甲状腺摘出後に退行する傾向があります。

研究によると、鉄代謝に関与する急性期タンパク質であるヘプシジンが赤血球生成に重要な役割を果たしています。炎症状態でアップレギュレートされるヘプシジンは、小腸での鉄の吸収とマクロファージからの鉄の放出を防ぎます。

凝固障害

出血性素因は、末期腎疾患（ESRD）の患者に特徴的な所見です。尿毒症性出血傾向の病因は、血小板の複数の機能障害に関連しています。血小板の代謝回転が増加する一方で、血小板数はわずかに減少する可能性があります。

血管内皮下壁への血小板の接着の減少は、GPIbの減少とGPIIbのコンフォメーション変化の変化によるものです。 / IIIa受容体。血小板の付着と凝集の変化は、尿毒症毒素、NO、PGI（2）、カルシウム、cAMPの血小板産生の増加、および腎性貧血によって引き起こされます。

尿毒症の矯正出血は、組換えヒトエリスロポエチンまたはダルベポエチンアルファによる腎性貧血の治療、適切な透析、デスモプレシン、凍結沈殿物、トラネクサミン酸、または抱合型エストロゲンによって達成されます。

ESRDの患者は著しく経口抗凝固薬または抗血小板薬を服用すると、出血のリスクが高まります。したがって、これらのクラスの薬は細心の注意を払って処方する必要があります。

アシドーシス

アシドーシスは、尿毒症に関連するもう1つの主要な代謝異常です。代謝性の酸塩基調節は主に腎臓にある尿細管細胞によって制御されますが、呼吸の補償は肺で行われます。水素イオンの分泌の失敗とアンモニウムの排出障害は、最初は代謝性アシドーシスの一因となる可能性があります。

腎疾患が進行し続けると、リン酸塩やその他の有機酸（硫酸など）が蓄積します。 、ヒプル酸、および乳酸は、陰イオンギャップ代謝性アシドーシスの増加を引き起こします。

尿毒症では、代謝性アシドーシスは、高カリウム血症、食欲不振、愚痴、心臓反応の低下（うっ血性腎不全）、筋肉の衰弱など、他の臨床的異常の一因となる可能性があります。

まだ透析を受けていないCKD患者では、経口重炭酸塩補給によるアシドーシスの治療が腎疾患の進行を遅らせるのに役立つことが実証されています。

高カリウム血症

高カリウム血症（カリウム> 6.5 mEq / L）は、腎不全の急性または慢性の症状である可能性がありますが、病因、6.5 mEq / Lを超えるカリウムレベルは臨床上の緊急事態です。腎機能が低下すると、ネフロンは正常なカリウム負荷を排出できなくなり、食事摂取量が一定のままであると高カリウム血症につながる可能性があります。さらに、アシドーシスやIV型尿細管性アシドーシスなどの他の代謝異常は、カリウム排泄の減少に寄与し、高カリウム血症を引き起こす可能性があります。 （高カリウム血症のほとんどの症例は病因において多因子性です。）

高カリウム血症は、以下を含むいくつかの例で発生する可能性があります：

• クレアチニンクリアランスが20mL /分未満の患者における過剰なカリウム摂取

• 高カリウム血症性低アルドステロン症またはIV型腎尿細管性アシドーシス糖尿病、尿細管性閉塞症、または間質性腎炎

• 重大な酸血症

• 薬物療法-カリウム保持性利尿薬（例、スピロノラクトン、アミロリド、トリアムテレン）、アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬、アンジオテンシン受容体遮断薬、ベータ遮断薬、または非ステロイド性抗炎症薬などの薬物の場合、高カリウム血症が一般的です（NSAID）は、腎不全または腎不全の設定で使用されます

高カリウム血症

腎不全の設定、cの異常の数があります低カルシウム血症、高リン血症、PTHレベルの上昇など、最終的に腎骨疾患（骨異栄養症）につながるアルシウム-ビタミンD代謝経路。

太陽にさらされた後、ビタミンD-3は皮膚で生成され、ヒドロキシル化のために肝臓に輸送されます（25ビタミンD-3）。次に、ヒドロキシル化されたビタミンD-3が腎臓に輸送され、そこで2回目のヒドロキシル化が起こり、1,25（OH）2ビタミンD-3が形成されます。

臨床的に活性型のビタミンDである1,25（OH）2ビタミンD-3は、カルシウムとリンのGI吸収とPTHの抑制に関与しています。腎不全の間、1,25（OH）2ビタミンD-3レベルは、腎組織での産生の減少、および高リン血症に続発して減少します。これにより、消化管からのカルシウム吸収が減少し、血清カルシウムレベルが低下します。低カルシウム血症は、副甲状腺を刺激してPTHを排泄します。これは、続発性副甲状腺機能亢進症と呼ばれるプロセスです。

高リン血症は、進行性腎不全とともにリン酸の排泄が減少するときに発生します。高リン血症は副甲状腺肥大を刺激し、PTHの産生と分泌の増加を刺激します。

PTHレベルの上昇は、膵臓反応の変化、赤血球生成などの尿毒症性神経障害やその他の代謝障害に関連しています。心臓と肝機能の異常。転移性石灰化と呼ばれる、皮膚、血管、およびその他の組織へのカルシウムとリン酸塩の直接沈着は、リン酸カルシウム生成物が70を超える場合に発生する可能性があります。

治療

ビタミンD欠乏症は、1,25（OH）2ビタミンD-3（カルシウム）で経口または静脈内に治療できます。使用可能になり、副甲状腺のビタミンD受容体により特異的ないくつかの新しいビタミンD類似体があります。これらの類似体の1つであるパリカルシトールの使用は、カルシトリオールの使用と比較して生存率の改善に関連していることがわかっています。さらに、これらの新しいビタミンDアナログは、血清カルシウムおよびリンレベルの上昇を抑えます。

副甲状腺のカルシウム感知受容体を刺激し、PTHの産生と放出に負のフィードバックを引き起こす新薬であるシナカルセトは、続発性副甲状腺機能亢進症の治療にも使用できます。いくつかの研究は、シナカルセト使用の次の利点を示しています：（1）300 pg / mL未満の無傷のPTHレベルを達成する可能性が高く、（2）カルシウムとリンのレベルを目標範囲内に維持する可能性が高い。シナカルセトの使用は、骨折や心臓血管系の入院のリスクを低下させることも示されています。シナカルセトが患者の死亡率を改善するかどうかはまだ不明です。

内分泌異常

尿血症の状況で発生する可能性のあるその他の内分泌異常には、炭水化物代謝の変化、甲状腺ホルモン排泄の減少、および異常な性ホルモン調節が含まれます。 。

インスリンクリアランスの低下とインスリン分泌の増加は、糖尿病患者の低血糖のエピソードの増加と高血糖の正常化につながる可能性があります。血糖コントロールは改善されているように見えるかもしれません。ただし、これは腎機能低下の不吉な兆候である可能性があります。低血糖反応を回避するために腎機能が低下するため、抗高血糖薬（すなわち、インスリンおよび経口抗高血糖薬）の用量を適切に減らすことを検討してください。

チロキシンなどの甲状腺ホルモンのレベルがトリヨードサイロニンからチロキシンへの変換が損なわれるため、逆位トリヨードサイロニンレベルが上昇する可能性があります。

生殖ホルモンの機能障害は一般的であり、男性では無力、女性では不妊症を引き起こす可能性があります。腎不全は、男性の精子形成の低下、テストステロンレベルの低下、エストロゲンレベルの上昇、黄体形成ホルモンレベルの上昇に関連しており、これらはすべてインポテンスと性欲の低下に寄与します。

女性の場合、尿毒症は周期的な黄体形成ホルモンの急増を減らし、無排卵と無月経を引き起こします。進行性尿毒症および腎不全の女性では不妊症が一般的で妊娠はまれですが、これは腎移植で逆転する可能性があります。

心血管異常

心血管異常尿毒症性心膜炎、心嚢液貯留、カルシウムおよびリン酸塩沈着に関連する根底にある弁障害の悪化、および心筋収縮性の尿毒症抑制を含むは、CKDの患者に一般的です。

左心室肥大は、まだ透析を受けていない患者の約75％に見られる一般的な障害です。左心室肥大は、心室の厚さの増加、動脈硬化、冠状動脈アテローム性動脈硬化症、および/または冠状動脈石灰化に関連しています。患者は、基礎となる電解質および酸塩基異常のために心不整脈のリスクが高くなります。

尿毒症の患者では、高密度リポタンパク質（HDL）コレステロールの機能が損なわれます。電気陰性度の増加と組成の変化を伴うこの障害は、冠状動脈疾患のリスクの増加と関連しています。

腎機能障害は、関連する体液貯留の一因となる可能性があり、制御不能な高血圧やうっ血性心不全につながる可能性があります。

栄養失調

栄養失調は通常、腎不全が進行するにつれて発生します。次の症状が現れます：

• 食欲不振
• 体重減少
• 筋肉量の減少
• 低コレステロールレベル
• 低血中尿素窒素（BUN）レベルクレアチニンレベルの上昇
• 血清トランスフェリンレベルの低下
• 低アルブミン血症

しかし、尿毒症がタンパク質の異化作用を直接刺激するかどうかという問題は、依然として議論の余地があります。

糖尿病やうっ血性心不全など、食物摂取量の削減や特定の食物の制限を必要とする併存疾患は、食欲不振の一因となる可能性があります。

多くの疫学研究により、血清アルブミン濃度の低下は、透析患者の死亡率の非常に強力で独立した予測因子であることが示されています。したがって、重大な栄養失調が発生する前に透析を開始することが重要です。