Normaalisti munuaiset ovat hormonin tuotannon ja erityksen, happo-emäksisen homeostaasin, nesteiden ja elektrolyyttien säätelyn ja jätetuotteiden poistamisen paikat. Munuaisten vajaatoiminnan aikana näitä toimintoja ei suoriteta riittävästi, ja aineenvaihdunnan poikkeavuuksia, kuten anemia, acidemia, hyperkalemia, hyperparatyreoosi, aliravitsemus ja hypertensio, voi esiintyä.
Uremia kehittyy yleensä vasta sen jälkeen, kun kreatiniinipuhdistuma on laskenut alle 10 ml / min, vaikka joillakin potilailla saattaa olla oireita korkeammalla puhdistustasolla, varsinkin jos munuaisten vajaatoiminta kehittyy akuutisti. Oireyhtymä voi olla seurausta seuraavien oireiden kliinisestä ilmaantumisesta:
-
Pahoinvointi
-
Oksentelu
-
väsymys
-
anoreksia
-
laihtuminen
-
lihaskrampit
-
kutina
-
henkisen tilan muutos
Anemia
Anemian aiheuttaman väsymyksen uskotaan olevan yksi suurimmista ureemisen oireyhtymän aiheuttajista. Munuaisen peritubulaariset solut tuottavat erytropoietiinia (EPO), joka on punasolujen tuotantoon luuytimessä tarvittava vaste hypoksialle. Munuaisten vajaatoimintaan liittyvää anemiaa voidaan havaita, kun glomerulusten suodatusnopeus (GFR) on alle 50 ml / min tai kun seerumin kreatiniinitaso on yli 2 mg / dl. Diabetesta sairastavilla potilailla voi olla anemia, jonka GFR on alle 60 ml / min.
Tutkimuksessa, johon osallistui 832 sairaalahoitoa sairastavaa diabetesta sairastavaa potilasta, Almoznino-Sarafian et ai. potilailla oli anemia, osuus (40%) korkeampi kuin ambulatorisissa potilasryhmissä raportoitiin. Tutkijat havaitsivat, että aneemisilla potilailla oli taipumus olla vanhempia (keski-ikä 71,4 vuotta) kuin diabetesta sairastavilla nonanemisilla potilailla (keski-ikä 64,4 vuotta) ja että suurempi prosenttiosuus oli naisia (52,4% vs. 44,4% ei-muinaispotilaista). Lisäksi 39 prosentilla aneemisista potilaista oli munuaisten vajaatoiminta.
Krooniseen munuaissairauteen liittyvä anemia on tyypillisesti normosyyttinen, normokrominen ja hypoproliferatiivinen.
Anemia kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa
CKD: n taustalla anemia voi johtua muista kliinisistä tekijöistä tai sairauksista, kuten raudanpuutteesta, vitamiinipuutoksista (esim. folaatti, B-12-vitamiini), kilpirauhasen liikatoiminnasta, kilpirauhasen vajaatoiminnasta ja vähentynyt punasolujen eloonjääminen. Raudanpuute, joka voi ilmetä piilevän ruoansulatuskanavan verenvuodon tai usein tapahtuvan verenkierron seurauksena, tulisi sulkea pois kaikilta potilailta.
Kohonneen PTH-tason uskotaan liittyvän luuytimen kalkkeutumiseen. , joka voi estää punasolujen tuotannon ja johtaa hypoproliferatiiviseen anemiaan. Lisäkilpirauhasen indusoimalla luuytimen kalkkeutumisella on taipumus regressiota lisäkilpirauhasen poiston jälkeen.
Tutkimukset ovat osoittaneet, että hepsidiinillä, akuutin vaiheen proteiinilla, johon liittyy raudan aineenvaihdunta, on keskeinen rooli erytropoieesissa. Hepsidiini, jota säätellään tulehdustiloissa, estää raudan imeytymisen ohutsuolessa sekä raudan vapautumisen makrofageista.
Koagulopatia
Verenvuodon diateesit ovat tyypillisiä löydöksiä potilailla, joilla on loppuvaiheen munuaissairaus (ESRD). Ureemisen verenvuototaipumuksen patogeneesi liittyy verihiutaleiden moniin toimintahäiriöihin. Verihiutaleiden lukumäärä voi pienentyä hieman, kun taas verihiutaleiden vaihtuvuus lisääntyy.
Verihiutaleiden vähentynyt tarttuvuus verisuonten subendoteeliseinään johtuu GPIb: n vähenemisestä ja GPIIb: n muuttuneista konformaatioista / IIIa-reseptorit. Verihiutaleiden tarttuvuuden ja aggregaation muutokset johtuvat ureemisista myrkkyistä, NO: n, PGI (2): n, kalsiumin ja cAMP: n lisääntyneestä verihiutaleiden tuotoksesta sekä munuaisten anemiasta.
Ureemisen korjaus verenvuoto tapahtuu hoitamalla munuaisten anemia rekombinantilla ihmisen erytropoietiinilla tai darbepoetiini alfalla, riittävällä dialyysillä, desmopressiinillä, kryosaostuksella, traneksaamihapolla tai konjugoiduilla estrogeeneillä.
ESRD-potilailla on merkittävä tilanne lisääntynyt verenvuotoriski, jos se asetetaan suun kautta otettaviin antikoagulantteihin tai verihiutaleiden estäjiin. Siksi nämä lääkeryhmät on määrättävä äärimmäisen varovasti.
Acidoosi
Acidoosi on toinen merkittävä uremiaan liittyvä aineenvaihdunnan poikkeavuus. Metabolisen hapon ja emäksen säätelyä hallitaan pääasiassa munuaisissa sijaitsevilla tubulaarisilla soluilla, kun taas hengityskompensointi saavutetaan keuhkoissa. Vetyionien erittymättömyys ja heikentynyt ammoniumin erittyminen voivat aluksi vaikuttaa metaboliseen asidoosiin.
Munuaissairauden edetessä fosfaatin ja muiden orgaanisten happojen, kuten rikkihapon, kertyminen. , hippuriinihappo ja maitohappo, lisäävät lisääntynyttä anioniero-metabolista asidoosia.
Uremiassa metabolinen happamuus voi vaikuttaa muihin kliinisiin poikkeavuuksiin, kuten hyperventilaatioon, ruokahaluttomuuteen, stuporiin, heikentyneeseen sydämen vasteeseen (kongestiivinen sydämen vajaatoiminta) ja lihasheikkouteen.
Potilailla, joilla on KKD ja jotka eivät ole vielä dialyysissä, asidoosin hoidon oraalisella bikarbonaattilisällä on osoitettu hidastavan munuaissairauden etenemistä.
Hyperkalemia
Hyperkalemia (kalium > 6,5 mEq / L) voi olla akuutti tai krooninen munuaisten vajaatoiminnan ilmentymä, riippumatta etiologian mukaan yli 6,5 mEq / L: n kaliumpitoisuus on kliininen hätätilanne. Munuaisten toiminnan heikentyessä nefroni ei pysty erittämään normaalia kaliumpitoisuutta, mikä voi johtaa hyperkalemiaan, jos ravinnon saanti pysyy vakiona. Lisäksi muut aineenvaihdunnan poikkeavuudet, kuten acidemia tai tyypin IV munuaisten tubulaarinen asidoosi, voivat vähentää kaliumin erittymistä ja johtaa hyperkalemiaan. (Useimmat hyperkalemiatapaukset ovat etiologiassa monitekijöitä.)
Hyperkalemiaa voi esiintyä useissa tapauksissa, mukaan lukien seuraavat:
-
Liiallinen kaliumin saanti potilaille, joiden kreatiniinipuhdistuma on alle 20 ml / min
-
Hyporenineeminen hypoaldosteronismi tai tyypin IV munuaisten tubulaarinen asidoosi potilailla, joilla on diabetes, virtsan tukkeuma tai interstitiaalinen nefriitti
-
Merkittävä acidemia
-
Lääkehoito – Hyperkalemia on yleistä, kun lääkkeet, kuten kaliumia säästävät diureetit (esim. spironolaktoni, amiloridi, triamtereeni), angiotensiinikonvertaasin (ACE) estäjät, angiotensiinireseptorin salpaajat, beetasalpaajat tai ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet (Tulehduskipulääkkeitä) käytetään munuaisten vajaatoiminnan tai munuaisten vajaatoiminnan yhteydessä.
Hyperparatyreoosi
munuaisten vajaatoiminnan yhteydessä c: ssä on useita poikkeavuuksia alcium-D-vitamiinin metabolinen reitti, kuten hypokalsemia, hyperfosfatemia ja kohonnut PTH-tasot, jotka viime kädessä johtavat munuaisluusairauteen (osteodystrofiaan).
Auringolle altistumisen jälkeen vitamiini D-3: ta tuotetaan ihossa ja se kuljetetaan maksaan hydroksylointia varten (25 D-3-vitamiinia). Hydroksyloitu D-3-vitamiini kulkeutuu sitten munuaisiin, missä tapahtuu toinen hydroksylaatio, ja muodostuu 1,25 (OH) 2-D-3-vitamiinia.
Kuten kliinisesti D-vitamiinin aktiivinen muoto, 1,25 (OH) 2, D-3-vitamiini on vastuussa kalsiumin ja fosforin GI-imeytymisestä ja PTH: n tukahduttamisesta. Munuaisten vajaatoiminnan aikana 1,25 (OH) 2-D-3-vitamiinipitoisuus pienenee munuaiskudoksen vähentyneen tuotannon sekä hyperfosfatemian seurauksena, mikä johtaa vähentyneeseen kalsiumin imeytymiseen ruoansulatuskanavasta ja johtaa mataliin seerumin kalsiumpitoisuuksiin. Hypokalsemia stimuloi lisäkilpirauhanen erittämään PTH: ta, jota kutsutaan toissijaiseksi hyperparatyreoosiksi.
Hyperfosfatemia esiintyy, kun fosfaatin erittyminen vähenee etenevän munuaisten vajaatoiminnan myötä. Hyperfosfatemia stimuloi lisäkilpirauhasen liikakasvua ja stimuloi PTH: n lisääntynyttä tuotantoa ja eritystä.
Kohonnut PTH-taso on liittynyt ureemiseen neuropatiaan ja muihin aineenvaihdunnan häiriöihin, joihin kuuluu muuttunut haimavaste, erytropoieesi, sydämen ja maksan toimintahäiriöt. Suora kalsiumin ja fosfaatin kertyminen ihoon, verisuoniin ja muihin kudoksiin, jota kutsutaan metastaattiseksi kalkkeutumiseksi, voi tapahtua, kun kalsiumfosfaattituote on yli 70.
Hoito
D-vitamiinin puutetta voidaan hoitaa suun kautta tai laskimoon 1,25 (OH) 2-D-3-vitamiinilla (kalsitrioli). On olemassa useita uusia D-vitamiinianalogeja, jotka ovat tulleet saataville käytettäviksi ja jotka ovat spesifisempiä lisäkilpirauhasen D-vitamiinireseptoreille. Yhden näistä analogeista, parikalsitolista, on havaittu liittyvän parantuneeseen eloonjäämiseen verrattuna kalsitriolin käyttöön. Lisäksi nämä uudet D-vitamiinianalogit aiheuttavat vähemmän seerumin kalsium- ja fosforipitoisuuden nousua.
Sinakalseettia, uutta lääkettä, joka stimuloi lisäkilpirauhasen kalsiumia havaitsevaa reseptoria ja aiheuttaa negatiivista palautetta PTH: n tuotannosta ja vapautumisesta, voidaan käyttää myös sekundaarisen hyperparatyreoosin hoitoon. Useat tutkimukset ovat osoittaneet sinakalseetin käytön seuraavat edut: (1) suurempi todennäköisyys saavuttaa ehjä PTH-taso alle 300 pg / ml ja (2) suurempi todennäköisyys säilyttää kalsium- ja fosforipitoisuudet tavoitealueella. Sinakalseetin käytön on myös osoitettu vähentävän murtumariskiä ja sydän- ja verisuonitautien sairaalahoitoa. Ei ole vielä tiedossa, parantaakö sinakalseetti potilaiden kuolleisuutta.
Hormonaaliset poikkeavuudet
Muita hormonaalisia poikkeavuuksia, joita voi esiintyä uremian yhteydessä, ovat muutokset hiilihydraattien aineenvaihdunnassa, vähentynyt kilpirauhashormonien erittyminen ja epänormaali seksuaalihormonien säätely .
Alentunut insuliinipuhdistuma ja lisääntynyt insuliinin eritys voivat johtaa lisääntyneisiin hypoglykemioihin ja hyperglykemian normalisoitumiseen diabeetikoilla. Glykeeminen hallinta voi näyttää parantuneen; tämä voi kuitenkin olla pahaenteinen merkki munuaisten toiminnan heikkenemisestä. Harkitse antihyperglykeemisten lääkkeiden (esim. Insuliini ja oraaliset verenpainelääkkeet) annosten pienentämistä, koska munuaisten toiminta heikkenee hypoglykeemisten reaktioiden välttämiseksi.
Kilpirauhashormonien, kuten tyroksiinin, tasot voivat masentuu, kun taas käänteinen trijodityroniinipitoisuus voi nousta johtuen heikentyneestä trijodityroniinin muuttumisesta tyroksiiniksi.
Lisääntymishormonien toimintahäiriöt ovat yleisiä ja voivat aiheuttaa impotenssia miehillä ja hedelmättömyyttä naisilla. Munuaisten vajaatoiminta liittyy vähentyneeseen spermatogeneesiin, alentuneeseen testosteronitasoon, lisääntyneeseen estrogeenipitoisuuteen ja kohonneeseen luteinisoivan hormonin tasoon miehillä, jotka kaikki vaikuttavat impotenssiin ja heikentyneeseen libidoon.
Naisilla , uremia vähentää syklistä luteinisoivan hormonin nousua, joka johtaa anovulaatioon ja amenorreaan. Hedelmättömyys on yleistä ja raskaus on harvinaista naisilla, joilla on pitkälle edennyt uremia ja munuaisten vajaatoiminta, mutta tämä voi kääntyä munuaisensiirron yhteydessä.
Sydän- ja verisuonisairaudet
Sydän- ja verisuonipoikkeavuudet mukaan lukien ureeminen sydänpussitulehdus, sydänpussin effuusiot, kalsiumin ja fosfaatin kerrostumiseen liittyvä taustalla olevien venttiilihäiriöiden paheneminen ja sydänlihaksen supistuvuuden ureeminen tukahduttaminen, ovat yleisiä CKD-potilailla.
Vasemman kammion hypertrofia on yleinen häiriö, joka löytyy noin 75%: lla potilaista, joille ei ole vielä tehty dialyysihoitoa. Vasemman kammion hypertrofiaan liittyy lisääntynyt kammion paksuus, valtimon jäykistyminen, sepelvaltimoiden ateroskleroosi ja / tai sepelvaltimon kalkkeutuminen. Potilailla on lisääntynyt sydämen rytmihäiriöiden riski johtuen taustalla olevista elektrolyytti- ja happo-emäksisistä poikkeavuuksista.
Suuritiheyksisen lipoproteiinikolesterolin (HDL) toiminta on heikentynyt uremiapotilailla. Tämä heikentyminen, johon liittyy lisääntynyt elektronegatiivisuus ja koostumuksen muutokset, liittyy sepelvaltimotaudin lisääntyneeseen riskiin.
Munuaisten toimintahäiriöt voivat vaikuttaa siihen liittyvään nesteen kertymiseen, mikä voi johtaa hallitsemattomaan verenpainetautiin ja kongestiiviseen sydämen vajaatoimintaan.
Aliravitsemus
Aliravitsemusta esiintyy yleensä munuaisten vajaatoiminnan edetessä; se ilmenee seuraavista oireista:
-
anoreksia
-
laihtuminen
-
Lihasmassan menetys
-
Alhainen kolesterolitaso
-
Alhainen veren ureatyppipitoisuus (BUN) kohonnut kreatiniinitaso
-
Alhainen seerumin transferriinitaso
-
Hypoalbuminemia
Kuitenkin kysymys siitä, stimuloiko uremia proteiinien kataboliaa suoraan, on edelleen kiistanalainen.
Komorbidit sairaudet, kuten diabetes ja kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, jotka vaativat vähäisempää ruokaa tai tiettyjen elintarvikkeiden rajoituksia, voivat vaikuttaa anoreksiaan.
Lukuisat epidemiologiset tutkimukset ovat osoittaneet, että alentunut seerumin albumiinipitoisuus on erittäin vahva ja riippumaton ennuste dialyysipotilaiden kuolleisuudesta. Siksi on tärkeää, että dialyysi aloitetaan ennen merkittävän aliravitsemuksen esiintymistä.