Normalt er nyren stedet for hormonproduktion og sekretion, syre-base homeostase, regulering af væske og elektrolyt og eliminering af affaldsprodukter. I nærværelse af nyresvigt udføres disse funktioner ikke tilstrækkeligt, og metaboliske abnormiteter såsom anæmi, acidæmi, hyperkalæmi, hyperparathyroidisme, underernæring og hypertension kan forekomme.
Uræmi udvikler sig normalt kun efter kreatininclearance falder til mindre end 10 ml / min, selvom nogle patienter kan være symptomatiske ved højere clearance niveauer, især hvis nyresvigt udvikler sig akut. Syndromet kan indvarsles ved klinisk indtræden af følgende symptomer:
-
Kvalme
-
Opkastning
-
Træthed
-
Anorexia
-
Vægttab
-
Muskelkramper
-
Pruritus
-
Ændring i mental status
Anæmi
Anæmiinduceret træthed menes at være en af de største bidragydere til det uræmiske syndrom. Erythropoietin (EPO), et hormon, der er nødvendigt til produktion af røde blodlegemer i knoglemarv, produceres af peritubulære celler i nyrerne som reaktion på hypoxi. Anæmi associeret med nyresvigt kan observeres, når den glomerulære filtreringshastighed (GFR) er mindre end 50 ml / min, eller når serumkreatininniveauet er større end 2 mg / dL. Patienter med diabetes kan opleve anæmi med en GFR på mindre end 60 ml / min.
I en undersøgelse af 832 indlagte patienter med diabetes fastslog Almoznino-Sarafian et al., At 334 af patienterne havde anæmi, en hastighed (40%) højere end rapporteret i ambulante patientpopulationer. Undersøgerne fandt ud af, at de anæmiske patienter havde tendens til at være ældre (gennemsnitsalderen 71,4 år) end de ikke-anæmiske patienter med diabetes (gennemsnitsalderen 64,4 år), og at en større procentdel var kvinder (52,4% versus 44,4% af de ikke-anæmiske patienter). Derudover havde 39% af de anæmiske patienter nyrefunktion.
Anæmi forbundet med kronisk nyresygdom er karakteristisk normocytisk, normokrom og hypoproliferativ.
Anæmi ved kronisk nyresvigt
I forbindelse med CKD kan anæmi skyldes andre kliniske faktorer eller sygdomme, såsom jernmangel, vitaminmangel (f.eks. folat, vitamin B-12), hyperparatyreoidisme, hypothyroidisme og nedsat overlevelse af røde blodlegemer. Jernmangel, som kan forekomme som et resultat af okkult GI-blødning eller hyppige blodtrækninger, bør udelukkes hos alle patienter.
Forhøjede PTH-niveauer menes at være forbundet med marvkalkning , som kan undertrykke produktionen af røde blodlegemer og føre til en hypoproliferativ anæmi. Parathyroideainduceret marv forkalkning har tendens til at regressere efter parathyroidektomi.
Undersøgelser har vist, at hepcidin, et akut fase protein involveret i jernmetabolisme, spiller en nøglerolle i erythropoiesis. Hepcidin, opreguleret i betændelsestilstande, forhindrer jernabsorption i tyndtarmen samt frigivelse af jern fra makrofager.
Koagulopati
Blødende diatese er karakteristiske fund hos patienter med nyresygdom i slutstadiet (ESRD). Patogenesen af uremisk blødningstendens er relateret til flere dysfunktioner i blodpladerne. Blodpladetallene kan reduceres en smule, mens trombocytomsætningen øges.
Den reducerede vedhæftning af blodplader til den vaskulære subendotelvæg skyldes reduktion af GPIb og ændrede konformationsændringer af GPIIb / IIIa-receptorer. Ændringer i blodpladeadhæsion og aggregering er forårsaget af uræmiske toksiner, øget blodpladeproduktion af NO, PGI (2), calcium og cAMP samt renal anæmi.
Korrektion af uræmisk blødning opnås ved behandling af renal anæmi med rekombinant humant erythropoietin eller darbepoetin alfa, tilstrækkelig dialyse, desmopressin, kryopræcipitat, tranexaminsyre eller konjugerede østrogener.
Patienter med ESRD er i signifikant grad øget risiko for blødning, hvis de placeres på orale antikoagulantia eller trombocytmidler. Derfor skal disse lægemiddelklasser ordineres med ekstrem forsigtighed.
Acidosis
Acidosis er en anden vigtig metabolisk abnormitet forbundet med uræmi. Regulering af metabolisk syre-base styres primært af rørformede celler i nyren, mens respirationskompensation opnås i lungerne. Manglende udskillelse af hydrogenioner og nedsat udskillelse af ammonium kan oprindeligt bidrage til metabolisk acidose.
Da nyresygdom fortsætter med at udvikle sig, akkumuleres fosfat og andre organiske syrer, såsom svovlsyre , hippursyre og mælkesyre skaber en øget metabolisk acidose i aniongabet.
I uræmi kan metabolisk acidæmi bidrage til andre kliniske abnormiteter, såsom hyperventilation, anoreksi, bedøvelse, nedsat hjerterespons (kongestiv hjertesvigt) og muskelsvaghed.
Hos patienter med CKD, der endnu ikke er i dialyse, er behandling af acidosen med oral bicarbonattilskud vist at hjælpe med at nedsætte progressionen af nyresygdommen.
Hyperkalæmi
Hyperkalæmi (kalium > 6,5 mEq / L) kan være en akut eller kronisk manifestation af nyresvigt, men uanset etiologi, er et kaliumniveau på mere end 6,5 mEq / L en klinisk nødsituation. Da nyrefunktionen aftager, er nefronen ikke i stand til at udskille en normal kaliumbelastning, hvilket kan føre til hyperkalæmi, hvis diætindtag forbliver konstant. Derudover kan andre metaboliske abnormiteter, såsom acidæmi eller type IV nyretubulær acidose, bidrage til nedsat kaliumudskillelse og føre til hyperkalæmi. (De fleste tilfælde af hyperkalæmi er multifaktorielle i etiologi.)
Hyperkalæmi kan forekomme i flere tilfælde, herunder følgende:
-
Overdreven indtag af kalium hos patienter med en kreatininclearance på mindre end 20 ml / min
-
Hyporeninæmisk hypoaldosteronisme eller type IV nyretubulær acidose hos patienter med diabetes, urinobstruktion eller interstitiel nefritis
-
Betydelig acidæmi
-
Lægemiddelbehandling – Hyperkalæmi er almindelig, når lægemidler, såsom kaliumbesparende diuretika (fx spironolacton, amilorid, triamteren), ACE-hæmmere (angiotensin-converting enzym), angiotensin-receptorblokkere, betablokkere eller ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAIDer) anvendes til indstilling af nyreinsufficiens eller nyresvigt
Hyperparathyroidisme
I indstilling af nyresvigt, er der en række abnormiteter i c metabolisk vej for alcium-vitamin D, såsom hypokalcæmi, hyperphosphatæmi og forhøjede PTH-niveauer, der i sidste ende fører til nyresygdom (osteodystrofi).
Efter eksponering for solen, vitamin D-3 produceres i huden og transporteres til leveren til hydroxylering (25 vitamin D-3). Hydroxyleret vitamin D-3 transporteres derefter til nyren, hvor en anden hydroxylering opstår, og 1,25 (OH) 2 vitamin D-3 dannes.
Som klinisk aktiv form af D-vitamin, 1,25 (OH) 2 vitamin D-3 er ansvarlig for GI-absorption af calcium og fosfor og undertrykkelse af PTH. Under nyresvigt reduceres 1,25 (OH) 2-vitamin D-3 niveauer sekundært til nedsat produktion i nyrevæv samt hyperphosphatæmi, hvilket fører til nedsat calciumabsorption fra mave-tarmkanalen og resulterer i lave serumcalciumniveauer. Hypocalcemia stimulerer parathyroidea til at udskille PTH, en proces kaldet sekundær hyperparathyroidisme.
Hyperphosphatemia opstår, når udskillelsen af phosphat falder med progressiv nyresvigt. Hyperphosphatemia stimulerer parathyroideahypertrofi og stimulerer øget produktion og sekretion af PTH.
Forhøjede PTH-niveauer har været forbundet med uræmisk neuropati og andre metaboliske forstyrrelser, som inkluderer ændret bugspytkirtelrespons, erythropoies, og abnormiteter i hjerte- og leverfunktion. Den direkte aflejring af calcium og fosfat i huden, blodkarrene og andet væv, kaldet metastatisk forkalkning, kan forekomme, når calciumphosphatproduktet er større end 70.
Behandling
D-vitaminmangel kan behandles oralt eller intravenøst med 1,25 (OH) 2 vitamin D-3 (calcitriol). Der er flere nye D-vitaminanaloger, der er tilgængelige for brug og er mere specifikke for D-vitaminreceptorer i parathyroidea. Brug af en af disse analoger, paricalcitol, har vist sig at være forbundet med forbedret overlevelse sammenlignet med anvendelse af calcitriol. Derudover forårsager disse nye D-vitaminanaloger mindre forhøjelse af serumkalcium og fosforindhold.
Cinacalcet, en ny medicin, der stimulerer calciumregistreringsreceptoren i parathyroidea og forårsager negativ feedback på PTH-produktion og frigivelse, kan også bruges til at behandle sekundær hyperparathyroidisme. Flere undersøgelser har vist følgende fordele ved cinacalcet-brug: (1) større associeret sandsynlighed for at opnå et intakt PTH-niveau på mindre end 300 pg / ml og (2) større sandsynlighed for at opretholde calcium- og fosforniveauer inden for målområdet. Cinacalcet-brug har også vist sig at nedsætte risikoen for brud og kardiovaskulær indlæggelse. Det vides endnu ikke, om cinacalcet forbedrer patientdødeligheden.
Endokrine abnormiteter
Andre endokrine abnormiteter, der kan forekomme i forbindelse med uræmi, inkluderer ændringer i kulhydratmetabolisme, nedsat udskillelse af skjoldbruskkirtelhormon og unormal regulering af seksuelt hormon .
Reduceret insulinclearance og øget insulinsekretion kan føre til øgede episoder af hypoglykæmi og normalisering af hyperglykæmi hos diabetespatienter. Glykæmisk kontrol kan synes at være forbedret; dette kan dog være et ildevarslende tegn på nedsat nyrefunktion. Overvej passende fald i doser af antihyperglykæmiske lægemidler (dvs. insulin og orale antihyperglykæmiske lægemidler), da nyrefunktion falder for at undgå hypoglykæmiske reaktioner.
Niveauer af skjoldbruskkirtelhormoner, såsom thyroxin, kan blive deprimeret, mens omvendte triiodothyroninniveauer kan stige på grund af nedsat omdannelse af triiodothyronin til thyroxin.
Reproduktivt hormon dysfunktion er almindelig og kan forårsage impotens hos mænd og infertilitet hos kvinder. Nyresvigt er forbundet med nedsat spermatogenese, reducerede testosteronniveauer, øgede østrogenniveauer og forhøjede luteiniserende hormonniveauer hos mænd, som alle bidrager til impotens og nedsat libido.
Hos kvinder , uræmi reducerer den cykliske luteiniserende hormonstigning, hvilket resulterer i anovulation og amenoré. Infertilitet er almindelig, og graviditet er sjælden hos kvinder med avanceret uræmi og nyresvigt, men dette kan vendes med nyretransplantation.
Kardiovaskulære abnormiteter
Kardiovaskulære abnormiteter , inklusive uræmisk perikarditis, perikardieudstrømninger, calcium- og fosfataflejringsassocieret forværring af underliggende klappeforstyrrelser og uræmisk undertrykkelse af myokardial kontraktilitet, er almindelige hos patienter med CKD.
Venstre ventrikulær hypertrofi er en almindelig lidelse, der findes hos ca. 75% af patienterne, der endnu ikke har gennemgået dialyse. Venstre ventrikulær hypertrofi er forbundet med øget ventrikeltykkelse, arteriel afstivning, koronar aterosklerose og / eller koronararterieforkalkning. Patienter har øget risiko for hjertearytmier på grund af underliggende elektrolyt- og syrebaseafvigelser.
Funktionen af high-density lipoprotein (HDL) kolesterol er nedsat hos patienter med uræmi. Denne svækkelse, som involverer øget elektronegativitet og sammensætningsændringer, er forbundet med øget risiko for koronararteriesygdom.
Nyredysfunktion kan bidrage til tilknyttet væskeretention, hvilket kan føre til ukontrolleret hypertension og kongestiv hjertesvigt.
Underernæring
Underernæring forekommer normalt, når nyresvigt skrider frem; det manifesteres af følgende symptomer:
-
Anorexia
-
Vægttab
-
Tab af muskelmasse
-
Lave kolesterolniveauer
-
Lavt niveau af urinstofnitrogen (BUN) i blodet ved indstilling af en forhøjet kreatininniveau
-
Lavt serum transferrin niveau
-
Hypoalbuminæmi
Spørgsmålet om, hvorvidt uræmi stimulerer proteinkatabolisme, er dog stadig kontroversielt.
Komorbide sygdomme, såsom diabetes og kongestiv hjertesvigt, der kræver nedsat madindtagelse eller begrænsning af visse fødevarer, kan bidrage til anoreksi.
Talrige epidemiologiske undersøgelser har vist, at en nedsat serumalbuminkoncentration er en meget stærk og uafhængig forudsigelse for dødelighed blandt dialysepatienter. Det er således vigtigt, at dialyse initieres inden forekomsten af signifikant underernæring.