O que são Pagamentos de Capitação?
Pagamentos de capitalização são pagamentos acordados em um contrato capitalizado por uma seguradora de saúde e um provedor de serviços médicos. São pagamentos mensais fixos e pré-acordados recebidos por médico, clínica ou hospital por paciente inscrito em plano de saúde, ou per capita. O pagamento mensal é calculado com um ano de antecedência e permanece fixo para aquele ano, independentemente da frequência com que o paciente precisa de serviços.
Como funcionam os planos de pagamento por capitação
As taxas de pagamentos por capitação são desenvolvidas com base nos custos locais e na utilização média dos serviços e, portanto, podem variar de uma região para outra do país. Muitos planos estabelecem grupos de risco como uma porcentagem do pagamento por captação.
O dinheiro neste grupo de risco é retido do médico até o final do ano fiscal. Se o plano de saúde vai bem financeiramente, o provedor médico recebe esse dinheiro; se o plano de saúde vai mal, o dinheiro é mantido para pagar as despesas do déficit.
Principais resultados
- A capitação é um tipo de sistema de pagamento de assistência médica de valor fixo.
- É usado por associações de médicos ou seguradoras para pagar hospitais ou médicos por paciente inscrito por um período específico de tempo.
- HMOs e IPAs podem provavelmente colher benefícios operando em um pagamento de capitação de saúde sistema.
- Os pagamentos de capitação são projetados para reduzir os altos custos da saúde.
O valor da capitação será será determinado, em parte, pelo número de serviços prestados e irá variar de plano de saúde para plano de saúde. A maioria dos planos de pagamento por capitação para serviços de atenção primária inclui áreas básicas de saúde.
- Serviços de prevenção, diagnóstico e tratamento
- Injeções, imunizações e medicamentos administrados no consultório
- Testes laboratoriais ambulatoriais feitos no consultório ou em um laboratório designado
- Serviços de educação e aconselhamento em saúde realizados no consultório
- Visão de rotina e triagem auditiva
Sob um acordo de captação, uma lista de serviços específicos incluídos deve ser fornecida aos pacientes no contrato.
Considerações especiais
Os pagamentos de captação são definidos, periódicos, pagamentos por paciente (geralmente mensais) para cada indivíduo inscrito em um capitado plano de seguro. Por exemplo, um provedor pode ser pago por mês, por paciente, independentemente de quantas vezes o paciente vem para tratamento ou de quantos serviços são necessários. Os programas de capitação podem abranger indivíduos ou famílias. HMOs e IPAs costumam usar programas de capitação.
O pagamento varia dependendo do acordo de capitação, mas geralmente, eles são baseados em características como a idade do indivíduo inscrito no plano . Modificar o plano, de acordo com características específicas para grupos de pacientes, é uma forma de compensar os provedores pelo atendimento médico esperado para doenças semelhantes em um grupo.
As seguradoras de saúde usam capitação pagamentos para controlar os custos dos cuidados de saúde. Os pagamentos por captação controlam o uso de recursos de saúde, colocando o médico em risco financeiro para os serviços ao paciente.