Nota: Las nuevas directrices de dosificación de vancomicina han sido oficialmente publicado. Conozca qué ha cambiado y cómo le afectarán leyendo nuestra guía sobre los nuevos cambios en la dosificación de vancomicina aquí.
Las pautas de 2009 para controlar los niveles de vancomicina en pacientes adultos recomendaron a los pacientes:
- Mantenga las concentraciones séricas mínimas de vancomicina de al menos 10 mg / L para todas las infecciones para evitar la posibilidad de resistencia
- Mantenga las concentraciones séricas mínimas de vancomicina de 15-20 mg / L para las infecciones complicadas
Las pautas terapéuticas de vancomicina de 2020 recomiendan dejar de monitorear los niveles mínimos de vancomicina para apuntar a un AUC24: MIC (área bajo la curva de 24 horas (AUC) a la relación de concentración mínima inhibitoria). Ya no se recomienda la dosificación de vancomicina mediante la monitorización mínima.
Dosificación de vancomicina: ¿qué está cambiando?
Las pautas actualizadas recomiendan lo siguiente:
- Dibujar dos niveles, incluida una concentración mínima y una concentración máxima en estado estacionario, obtenidos 1-2 horas después de la infusión
- Utilizando una Programa de software bayesiano para monitorear el AUC
- Mantener un AUC / MICBMD (microdilución de caldo) derivado de bayesiano de 400 a 600 para infecciones graves
En nuestro video, la Dra. Kristi Kuper PharmD, BCPS analiza y desglosa la evidencia de los cambios clave en las pautas de dosificación de vancomicina actualizadas:
¿Qué es la vancomicina?
La vancomicina es un antibiótico que se usa para tratar infecciones graves que amenazan la vida, i Incluyendo las causadas por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina.
La vancomicina se administra por vía intravenosa (mediante inyección en una vena) para tratar infecciones como envenenamiento de la sangre (septicemia), infecciones de las válvulas cardíacas (endocarditis), infecciones óseas (osteomielitis ), infecciones de la sangre (bacteriemia), ciertos tipos de neumonía y meningitis.
A menudo es el fármaco de elección para las infecciones por Staphylococcus epidermidis resistente a la meticilina (MRSE) y Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA), especialmente cuando se asocian con dispositivos protésicos implantados como válvulas cardíacas, caderas artificiales y catéteres permanentes.
La vancomicina también se puede administrar antes de ciertas cirugías para prevenir una infección.
Aunque originalmente fue aprobada por la FDA en 1958, no se usó ampliamente hasta finales de la década de 1970 cuando la resistencia a otros antibióticos comenzó a surgir
El control del nivel de vancomicina es importante porque su eficacia se basa en mantener los niveles en sangre por encima de una concentración mínima durante toda la duración de la terapia (también conocida como exposición total al fármaco).
Si la dosis de vancomicina es demasiado baja, una concentración inadecuada de vancomicina no tratará la infección y puede conducir al desarrollo de bacterias resistentes. El aumento de la resistencia a la vancomicina significa que se necesitan dosis más altas para que el fármaco sea eficaz contra las infecciones y, en algunos casos, estas dosis más altas no se pueden administrar de forma segura. Si la dosis es demasiado alta, las concentraciones excesivas de vancomicina pueden provocar efectos secundarios graves, que incluyen pérdida de audición (ototoxicidad) y daño renal (nefrotoxicidad).
El objetivo es encontrar una dosis de vancomicina que sea segura y eficaz.
Monitoreo de fármacos terapéuticos con vancomicina
Los niveles de vancomicina en sangre se extraen a intervalos cronometrados para medir los niveles de fármaco durante el tratamiento. La vancomicina tiene un índice terapéutico estrecho, que es la relación entre la dosis tóxica y la dosis efectiva de medicamento.
Tan pronto como la vancomicina ingresa al cuerpo, el medicamento se distribuye por todas partes y luego los riñones comienzan a trabajar para eliminar del cuerpo.
Para que la vancomicina sea eficaz, una persona debe recibir dosis a intervalos regulares con el objetivo de llegar a un punto en el que los niveles del fármaco en el cuerpo permanezcan estables o constantes, conocido como Expresar.
Para mantener este estado estable, es importante individualizar la dosis porque el cuerpo de cada persona procesará y eliminará la vancomicina a diferentes velocidades según su edad, estado de salud subyacente, peso, función renal y otros medicamentos que están tomando.
Otros medicamentos que se usan al mismo tiempo que la vancomicina pueden aumentar o disminuir la concentración del medicamento en la sangre, por lo que se recomienda una estrecha vigilancia y evaluación de los pacientes.
Vancomicina y lesión renal aguda
Un efecto secundario peligroso de la terapia con vancomicina es el daño renal (insuficiencia renal aguda lesión o AKI). La lesión renal aguda ocurre rápidamente, generalmente dentro de los primeros 10 días de tratamiento.
Aunque se puede revertir, no siempre es así. Algunos pacientes pueden ver una mejora en su función renal, pero no se recupera por completo. Para otros pacientes, es posible que nunca se recuperen y necesitarán hemodiálisis.
Incluso la LRA leve puede reducir significativamente las tasas de supervivencia del paciente, aumentar las enfermedades concomitantes, prolongar las hospitalizaciones y aumentar los costos de atención médica. Ciertos pacientes tienen un alto riesgo de desarrollar LRA, incluidos aquellos que son obesos, tienen problemas renales preexistentes y los que están críticamente enfermos.
En los pacientes que reciben vancomicina, se produce un mayor riesgo de nefrotoxicidad cuando las dosis superan los 4 gramos por día y los niveles mínimos son superiores a 15 mcg / ml y hay un AUC superior a 600 mg-h / L.
La LRA asociada a vancomicina se puede medir de diferentes maneras, pero una definición común de LRA utilizada es
- Un aumento en la creatinina sérica de > 0,5 mg / dL o un aumento del 50% desde el valor inicial en lecturas diarias consecutivas, o
- Una disminución en la depuración de creatinina calculada del 50% desde el valor inicial en dos días consecutivos en ausencia de una explicación alternativa . Estudios más recientes sugieren que un umbral más sensible de aumento en la creatinina sérica > 0,3 mg / dL durante un período de 48 horas puede ser un indicador de LRA.
La AKI se puede potenciar en pacientes que están recibiendo otros medicamentos que también dependen de los riñones para su procesamiento.
Esto se define como una interacción fármaco-fármaco. Las interacciones farmacológicas son frecuentes en pacientes gravemente enfermos que reciben vancomicina.
Es importante controlar la función renal (renal) en pacientes que reciben vancomicina y que también reciben otros medicamentos que pueden dañar los riñones, como antimicrobianos (por ejemplo, anfotericina B, aminoglucósidos, polimixinas o piperacilina / tazobactam). diuréticos de asa o ciertos tipos de quimioterapia como el cisplatino.
En el pasado, las dosis de vancomicina se ajustaban para alcanzar un nivel mínimo específico. Ahora está cada vez más claro que el nivel mínimo no refleja con precisión la exposición total a la vancomicina. Los nuevos estudios retrospectivos también muestran que la dosificación de vancomicina guiada por el AUC puede reducir la aparición de IRA asociada a vancomicina.
En pacientes hospitalizados que estaban usando dosis mínimas, hubo una incidencia del 8% de IRA en comparación con aquellos utilizando la dosificación AUC que tenían una incidencia de 0% -2% de AKI. Los resultados del estudio muestran que el AUC es el factor determinante de la eficacia y el riesgo de IRA está relacionado con el valle y, potencialmente, con el AUC. Como resultado, las nuevas pautas se centran en medir el AUC 24.
Dosificación de vancomicina: 2009 frente a 2020
La dosificación de vancomicina depende de una variedad de factores, incluida la función renal (función renal), otros fármacos nefrotóxicos que la persona pueda estar recibiendo, la edad y el peso.
Históricamente, la referencia principal diseñada para guiar el uso de vancomicina es el «Monitoreo terapéutico de vancomicina en pacientes adultos de 2009: una revisión de consenso de la Sociedad Estadounidense de Farmacéuticos del Sistema de Salud, la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas (IDSA) y la Sociedad de Farmacéuticos de Enfermedades Infecciosas.
El Las pautas de 2009 recomiendan dosis de 15 a 20 mg / kg (basadas en el peso corporal real) administradas cada 8 a 12 horas para la mayoría de los pacientes con función renal normal para lograr las concentraciones séricas sugeridas para infecciones en las que las bacterias son relativamente sensibles. tivo.
En pacientes gravemente enfermos, se puede utilizar una dosis de carga de 25 a 30 mg / kg (basada en el peso corporal real) para alcanzar rápidamente la concentración mínima de vancomicina sérica objetivo. Estas recomendaciones se han modificado para 2019.
En las pautas de dosificación de vancomicina de 2009, se recomendó que los canales de vancomicina permanezcan por encima de 10 mcg / ml para evitar que se desarrolle resistencia a los antibióticos y que las concentraciones de 15 a 20 mcg / ml deben estar dirigidos a ciertos pacientes con infecciones complicadas.
Se esperaba que el objetivo mínimo más alto alcanzaría el objetivo de un AUC24: CMI ≥ 400 mg ∙ h / L en la mayoría de los pacientes con infecciones complicadas cuando el organismo La concentración mínima inhibitoria fue ≤1 mcg / mL. La depresión debe recogerse antes de administrar la cuarta dosis (antes del estado estacionario).
Desafortunadamente, la práctica de esperar hasta la cuarta dosis para medir el nivel mínimo puede exponer al paciente a varios días de terapia óptima.
En 2019, se publicó un nuevo conjunto de directrices preliminares para revisión pública.En marzo, se publicaron las pautas de control de vancomicina de 2020 durante la respuesta a la pandemia de COVID-19.
De acuerdo con estas pautas, se puede administrar una dosis de carga de 25-35 mg / kg para alcanzar rápidamente las concentraciones objetivo en pacientes críticos pacientes con infecciones graves por MRSA y función renal normal.
Aunque las dosis de carga deben basarse en el peso corporal real, la dosis máxima no debe exceder los 3000 mg. También se debe realizar un seguimiento terapéutico más frecuente en pacientes obesos, pacientes con función renal que cambia con frecuencia o en pacientes que reciben vancomicina durante 3 días o más.
Una nueva investigación sugiere que para muchos pacientes, se puede lograr un objetivo efectivo de AUC24: CMI de 400-600 mg.h / L con concentraciones valle significativamente más bajas que las recomendadas anteriormente en 2009.
La vancomicina 2020 Las pautas de dosificación ahora recomiendan un régimen de dosificación diferente.
Un enfoque bayesiano permite extraer los niveles de vancomicina dentro de las primeras 24 a 48 horas en lugar de esperar a condiciones de estado estable (después de la tercera o cuarta dosis).
Esta información puede utilizarse para cambiar la dosis posterior. Como parte de su resultado, los programas de software bayesianos pueden recomendar nuevos regímenes de tratamiento, como dosis de carga frontal con una transición a un régimen de dosificación de mantenimiento más bajo para lograr las concentraciones de fármaco objetivo dentro de las primeras 24 a 48 horas entre los pacientes en estado crítico.
Un beneficio de utilizar las estimaciones del AUC bayesiano es que se puede aplicar a todos los pacientes (incluidos los pacientes obesos, críticamente enfermos, pediatras y pacientes con disfunción renal).
Actualmente, se prefiere a estimar el AUC bayesiano en dos concentraciones de vancomicina (pico y valle). El objetivo es alcanzar una relación AUC / MIC-BMD derivada de bayesiana de 400 a 600 para maximizar la eficacia del fármaco y minimizar el riesgo de LRA.
La forma más precisa de dosificar la vancomicina es mediante la dosificación guiada por el AUC y monitoreando. El enfoque preferido para monitorear el AUC implica el uso de programas de software bayesianos y extraer dos niveles de vancomicina (es decir, poco después del final de la infusión y al final del intervalo de dosificación) para estimar el AUC.
La frecuencia de los niveles de extracción después de la terapia puede variar desde una vez a la semana para pacientes estables hasta una vez al día para la mayoría de los otros pacientes (como aquellos con disfunción renal o aquellos que están críticamente enfermos).
Si usa una dosis bayesiana software con datos de PK abundantemente muestreados, puede lograr esto con un muestreo de PK mínimo (es decir, un solo nivel mínimo) que proporciona recomendaciones de dosificación de vancomicina guiadas por AUC en tiempo real.
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Aquí hay más recursos de vancomicina para usted:
- Pautas oficiales de dosificación de vancomicina
- Calculadora de AUC de vancomicina
- Kit de herramientas de conversión de AUC de vancomicina
Nota de los autores: este artículo se actualizó por última vez en mayo de 2020.
Fuentes
American Revista de farmacéuticos del sistema de salud. «Monitoreo terapéutico de vancomicina en pacientes adultos:» Revisión de consenso de la Sociedad Estadounidense de Farmacéuticos del Sistema de Salud, la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas y la Sociedad de Farmacéuticos de Enfermedades Infecciosas «. Publicado en 2009. Consultado el 6 de noviembre de 2019.
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