Vannomycin-dalnivåer: Kommende anbefalinger for terapeutisk overvåking av terapeutiske medisiner for 2019

Merk: De nye doseringsretningslinjene for vancomycin har vært offisielt utgitt. Lær hva som er endret og hvordan de vil påvirke deg ved å lese guiden vår om de nye endringene av vancomycin-dosering her.

Retningslinjene for 2009 for overvåking av vancomycin-nivåer hos voksne pasienter anbefalte pasienter:

• Oppretthold trau-serum vancomycin-konsentrasjoner på minst 10 mg / L for alle infeksjoner for å unngå potensialet for resistens
• Oppretthold trau-vancomycin-konsentrasjoner på 15-20 mg / L for kompliserte infeksjoner

De terapeutiske retningslinjene for vancomycin i 2020 anbefaler at man går bort fra overvåking av vancomycin-trau til å målrette et AUC24: MIC (24-timers område under kurven (AUC) til et minimum hemmende konsentrasjonsforhold). Dosering av vancomycin ved bruk av kun trau-overvåking anbefales ikke lenger.

Dosering av Vancomycin: Hva endres?

De oppdaterte retningslinjene anbefaler følgende:

• Tegning av to nivåer, inkludert en trau-konsentrasjon og en topp steady-state konsentrasjon, oppnådd 1-2 timer etter infusjon
• Ved å bruke en Bayesian programvare for å overvåke AUC
• Opprettholde en Bayesisk avledet AUC / MICBMD (buljong mikrodynning) på 400 til 600 for alvorlige infeksjoner

I vår video, Dr. Kristi Kuper PharmD, BCPS diskuterer og bryter ned bevisene for de viktigste endringene i de oppdaterte retningslinjene for dosering av vancomycin:

Hva er vancomycin?

Vancomycin er et antibiotikum som brukes til å behandle alvorlige, livstruende infeksjoner, i inkludert de som er forårsaket av meticillinresistent Staphylococcus aureus.

Vancomycin gis intravenøst (ved injeksjon i en blodåre) for å behandle infeksjoner som blodforgiftning (septikemi), hjerteklaffinfeksjoner (endokarditt), beininfeksjoner (osteomyelitt) ), blodinfeksjoner (bakteriemi), visse typer lungebetennelse og hjernehinnebetennelse.

Det er ofte det valgte medikamentet for meticillinresistente Staphylococcus epidermidis (MRSE) og meticillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA) infeksjoner, spesielt når de er assosiert med implanterte proteseinnretninger som hjerteklaffer, kunstige hofter og boligkateter.

Vancomycin kan også gis før visse operasjoner for å forhindre en infeksjon.

Selv om det opprinnelig ble godkjent av FDA i 1958, ble det ikke mye brukt før slutten av 1970-tallet da motstand mot andre antibiotika begynte å dukke opp

Det er viktig å overvåke nivået av vancomycin fordi dets effektivitet er avhengig av å holde blodnivået over en minimumskonsentrasjon i hele behandlingsperioden (også referert til som total legemiddeleksponering).

Hvis vancomycindosen er for lav, vil en utilstrekkelig konsentrasjon av vancomycin ikke behandle infeksjonen, og det kan føre til utvikling av resistente bakterier. Økt motstand mot vankomycin betyr at høyere doser er nødvendige for å gjøre legemidlet effektivt mot infeksjoner, og i noen tilfeller kan ikke disse høyere dosene gis trygt. Hvis dosen er for høy, kan overdreven konsentrasjon av vancomycin føre til alvorlige bivirkninger, inkludert hørselstap (ototoksisitet) og nyreskade (nefrotoksisitet).

Målet er å finne en dose for vancomycin som er både trygg og effektiv.

Vancomycin TherapeuticDrug Monitoring

Vankomycin-nivåer i blodet trekkes med tidsintervaller for å måle medikamentnivået under behandlingen. Vancomycin har en smal terapeutisk indeks, som er forholdet mellom den giftige og effektive dosen medikamenter.

Så snart vancomycin kommer inn i kroppen, blir stoffet fordelt overalt, og deretter begynner nyrene å jobbe for å fjerne det fra kroppen.

For at vancomycin skal være effektivt, må en person få doser med jevne mellomrom med det mål å komme til et punkt der legemiddelnivåene i kroppen forblir stabile eller konsistente, kjent som jevn- stat.

For å opprettholde denne steady-state, er det viktig å individualisere dosen fordi hver persons kropp vil behandle og fjerne vancomycin i forskjellige hastigheter basert på alder, underliggende helsestatus, vekt, nyrefunksjon og andre medisiner de tar.

Andre medisiner som brukes samtidig med vankomycin, kan øke eller redusere konsentrasjonen av legemidlet i blodet, så det anbefales å følge nøye med på og evaluere pasienter.

Vancomycin og akutt nyreskade

En farlig bivirkning av vankomycinbehandling er nyreskade (akutt nyre skade, eller AKI). Akutt nyreskade oppstår raskt, vanligvis i løpet av de første 10 dagene av behandlingen.

Selv om det kan reverseres, er dette ikke alltid tilfelle. Noen pasienter kan se en forbedring i nyrefunksjonen, men den gjenoppretter ikke helt. For andre pasienter kan de aldri komme seg og vil kreve hemodialyse.

Selv mild AKI kan redusere pasientens overlevelsesgrad, øke sykdommen samtidig, forlenge sykehusinnleggelser og økende helsekostnader. Enkelte pasienter har høy risiko for å utvikle AKI, inkludert de som er overvektige, har eksisterende nyreproblemer og kritisk syke.

Hos pasienter som får vankomycin, oppstår en større risiko for nefrotoksisitet når doser overstiger 4 gram per dag og dalnivåer er høyere enn 15mcg / ml og en AUC over 600 mg-t / l er til stede.

Vankomycinassosiert AKI kan måles på forskjellige måter, men en vanlig definisjon av AKI som brukes er enten

1. En økning i serumkreatinin på > 0,5 mg / dL eller en 50% økning fra baseline i påfølgende daglige målinger, eller
2. En reduksjon i beregnet kreatininclearance på 50% fra baseline på to påfølgende dager i fravær av en alternativ forklaring . Nyere studier antyder at en mer sensitiv terskel for en økning i serumkreatinin > 0,3 mg / dL over en 48 timers periode kan være en indikator på AKI.

AKI kan forsterkes hos pasienter som får andre medisiner som også er avhengige av nyrene for behandling.

Dette er definert som en legemiddelinteraksjon. Interaksjoner mellom legemidler og legemidler er vanlige hos alvorlig syke pasienter som får vankomycin.

Det er viktig å overvåke nyrefunksjon (nyrefunksjon) hos pasienter som får vankomycin som også får andre medisiner som kan skade nyrene, som antimikrobielle stoffer (f.eks. amfotericin B, aminoglykosider, polymyxiner eller piperacillin / tazobactam) loop diuretika, eller visse typer cellegift som cisplatin.

Tidligere har vancomycindoser blitt justert for å målrette mot et spesifikt dalnivå. Det blir nå stadig tydeligere at dalnivået ikke gjenspeiler total eksponering for vancomycin. Nye retrospektive studier viser også at AUC-guidet vankomycindosering kan redusere forekomsten av vankomycinassosiert AKI.

Hos sykehuspasienter som brukte bare dosering, var det 8% forekomst av AKI sammenlignet med dem ved bruk av AUC-dosering som hadde 0% -2% forekomst av AKI. Studieresultater viser at AUC er pådriver for effektivitet og risikoen for AKI er relatert til trau og potensielt AUC. Som et resultat fokuserer de nye retningslinjene på å måle AUC 24.

Dosering av Vancomycin: 2009 vs 2020

Vancomycin-dosering avhenger av en rekke faktorer, inkludert nyrefunksjon (nyrefunksjon), andre nefrotoksiske legemidler personen kan få, alder og vekt.

Historisk sett er den primære referansen som er utformet for å lede vankomycinbruk, «2009 Therapeutic Monitoring of Vancomycin in Adult Pasients: A Consensus Review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America (IDSA), and the Society of Infectious Diseases Pharmacists.

The Retningslinjene for 2009 anbefaler doser på 15–20 mg / kg (basert på faktisk kroppsvekt) gitt hver 8. til 12. time for de fleste pasienter med normal nyrefunksjon for å oppnå de foreslåtte serumkonsentrasjonene for infeksjoner der bakteriene er relativt følsomme tive.

Hos alvorlig syke pasienter kan en lastedose på 25–30 mg / kg (basert på faktisk kroppsvekt) brukes til å raskt oppnå målraten i serum vancomycin. Disse anbefalingene er endret for 2019.

I retningslinjene for dosering av vancomycin i 2009 ble det anbefalt at vancomycin-kummer holdes over 10 mcg / ml for å forhindre at antibiotikaresistens utvikler seg, og at konsentrasjoner på 15 til 20 mcg / ml bør være målrettet for visse pasienter med kompliserte infeksjoner.

Det var forventet at det høyere traumemålet ville nå målet om AUC24: MIC ≥400 mg ∙ h / L hos de fleste pasienter med kompliserte infeksjoner når organismen minimum hemmende konsentrasjon var ≤1 mcg / ml. Bunnen skal samles før den fjerde dosen administreres (før steady state).

Dessverre kan øvelsen med å vente til den fjerde dosen for å måle trau-nivået utsette en pasient for flere dager med sub- optimal terapi.

I 2019 ble det lagt ut et nytt sett med retningslinjer for offentlig gjennomgang.I mars ble retningslinjene for overvåking av vancomycin 2020 utgitt under COVID-19-pandemiresponsen.

I henhold til disse retningslinjene kan en lastedose på 25-35 mg / kg administreres for raskt å nå målrettede konsentrasjoner hos kritisk syke pasienter med alvorlige MRSA-infeksjoner og normal nyrefunksjon.

Selv om belastningsdoser bør baseres på faktisk kroppsvekt, bør den maksimale dosen ikke overstige 3000 mg. Hyppigere terapeutisk overvåking bør også utføres hos overvektige pasienter, pasienter med ofte skiftende nyrefunksjon, eller hos pasienter som får vancomycin i 3 dager eller mer.

Ny forskning foreslår for mange pasienter, et effektivt AUC24: MIC-mål på 400-600 mg.h / L kan oppnås med betydelig lavere gjennomgangskonsentrasjoner enn tidligere anbefalt i 2009.

2020-vancomycin retningslinjer for dosering anbefaler nå et annet doseringsregime.

En Bayesian-tilnærming gjør det mulig å trekke vancomycin-nivåer i løpet av de første 24 til 48 timene i stedet for å vente på steady-state-forhold (etter 3. eller 4. dose).

Denne informasjonen kan brukes til å endre påfølgende dosering. Som en del av produksjonen kan Bayesian-programmer anbefale nye behandlingsregimer, som for eksempel frontdoseringsdoser med overgang til lavere doseringsregime for vedlikehold for å oppnå målmedisinske konsentrasjoner i løpet av de første 24 til 48 timene blant kritisk syke pasienter.

En fordel ved å bruke Bayesian AUC-estimater er at den kan brukes på alle pasienter (inkludert overvektige, kritisk syke pasienter, barn og pasienter med nedsatt nyrefunksjon).

For tiden foretrekkes det å estimer Bayesian AUC på to vancomycin-konsentrasjoner (topp og dal). Målet er å målrette et Bayesian-avledet AUC / MIC-BMD-forhold på 400 til 600 for å maksimere legemiddeleffektiviteten samtidig som risikoen for AKI minimeres.

Den mest nøyaktige måten å dosere vancomycin er gjennom AUC-styrt dosering og overvåking. Den foretrukne tilnærmingen for å overvåke AUC innebærer bruk av Bayesian-programmer, og tegning av to vankomycinnivåer (dvs. kort tid etter infusjonsslutten og på slutten av doseringsintervallet) for å estimere AUC.

Frekvensen av tegningsnivåer etter behandling kan variere fra en gang i uken for stabile pasienter til en gang daglig for de fleste andre pasienter (for eksempel de med nedsatt nyrefunksjon, eller de som er kritisk syke).

Hvis du bruker en Bayesian-dosering programvare med rikt utvalgte PK-data, kan du kanskje oppnå dette med minimal PK-prøvetaking (dvs. et enkelt dalnivå) som gir AUC-guidede vancomycindoseringsanbefalinger i sanntid.

Prøv DoseMeRx

Lær mer om vårt omfattende utvalg av vancomycin-modeller pluss andre legemiddelmodeller og prøve DoseMeRx gratis i 14 dager – start din gratis prøveperiode nå →

Her er noen flere vancomycin-ressurser for deg:

• Offisielle retningslinjer for dosering av Vancomycin
• AUC-kalkulator for Vancomycin
• AUC-konverteringsverktøy for Vancomycin AUC

Forfatterens merknad: Denne artikkelen ble sist oppdatert i mai 2020.

Kilder

Amerikansk Journal of Health System Pharmacists. «Terapeutisk overvåking av Vancomycin hos voksne pasienter:» En konsensusgjennomgang av American Society of Health-System Pharmacists, Infectious Diseases Society of America og Society of Infectious Diseases Pharmacists. ” Publisert 2009. Tilgang til 6. november 2019.