バンコマイシントラフレベル：今後の2019治療薬モニタリングの推奨事項

注：新しいバンコマイシン投与ガイドラインは正式に発表されました。リリースされました。ここで新しいバンコマイシン投与量の変更に関するガイドを読んで、何が変更され、どのように影響するかを学びます。

成人患者のバンコマイシンレベルを監視するための2009年のガイドラインは、患者を推奨しました：

• 耐性の可能性を回避するために、すべての感染に対してトラフ血清バンコマイシン濃度を少なくとも10 mg / Lに維持します
• 複雑な感染に対してトラフ血清バンコマイシン濃度を15〜20 mg / Lに維持します

2020年のバンコマイシン治療ガイドラインでは、バンコマイシントラフレベルの監視からAUC24：MIC（24時間曲線下面積（AUC）と最小発育阻止濃度比）の目標設定に移行することを推奨しています。トラフのみのモニタリングを使用したバンコマイシンの投与は推奨されなくなりました。

バンコマイシンの投与：何が変わったのですか？

更新されたガイドラインでは、次のことを推奨しています。

• 注入後1〜2時間で得られた、1つのトラフ濃度と1つのピーク定常状態濃度を含む2つのレベルを描画します。
• AUCを監視するためのベイジアンソフトウェアプログラム
• 深刻な感染症に対して400から600のベイジアン由来のAUC / MICBMD（ブロス微量希釈）を維持する

私たちのビデオでは、クリスティ博士Kuper PharmD、BCPSは、更新されたバンコマイシン投与ガイドラインの主要な変更の証拠について説明し、分析しています。

バンコマイシンとは何ですか？

バンコマイシンは、生命を脅かす深刻な感染症の治療に使用される抗生物質です。メチシリン耐性黄色ブドウ球菌によって引き起こされたものを含みます。

バンコマイシンは、菌血症（敗血症）、心臓弁感染症（心内膜炎）、骨感染症（骨脊髄炎）などの感染症を治療するために静脈内（静脈への注射によって）投与されます）、血液感染症（細菌血症）、特定の種類の肺炎、および髄膜炎。

メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSE）およびメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）感染症に最適な薬剤であることがよくあります。特に、心臓弁、人工股関節、留置カテーテルなどの埋め込み型補綴装置に関連している場合。

バンコマイシンは、感染を防ぐために特定の手術の前に投与することもできます。

1958年にFDAによって最初に承認されましたが、他の抗生物質に耐性がある1970年代後半まで広く使用されていませんでした。出現し始めた

バンコマイシンのレベルを監視することは重要です。なぜなら、その有効性は、治療期間全体（総薬物曝露とも呼ばれる）にわたって血中レベルを最小濃度より上に保つことに依存しているからです。

バンコマイシンの投与量が少なすぎると、バンコマイシンの濃度が不十分な場合、感染症を治療できず、耐性菌の発生につながる可能性があります。バンコマイシンに対する耐性の増加は、感染症に対して薬を効果的にするためにより高い用量が必要であることを意味し、場合によっては、これらのより高い用量を安全に与えることができません。用量が高すぎると、バンコマイシンの濃度が高すぎると、難聴（耳毒性）や腎臓障害（腎毒性）などの深刻な副作用が発生する可能性があります。

目標は、安全で効果的なバンコマイシンの投与量を見つけることです。

バンコマイシン治療薬のモニタリング

バンコマイシンの血中濃度は、治療中の薬物濃度を測定するために一定の間隔で採取されます。バンコマイシンの治療指数は狭く、これは薬物の毒性用量と有効用量の比率です。

バンコマイシンが体内に入るとすぐに、薬物が全体に分布し、腎臓が除去に働き始めます。

バンコマイシンが効果的であるためには、体内の薬物レベルが安定または一定に保たれるポイントに到達することを目的として、定期的に投与を受ける必要があります。状態。

この定常状態を維持するには、年齢、基礎となる健康状態、体重、腎機能、その他の薬物療法に基づいて、各人の体がバンコマイシンをさまざまな速度で処理および除去するため、用量を個別化することが重要です。取っています。

バンコマイシンと同時に使用される他の薬剤は、血中の薬剤濃度を増減させる可能性があるため、患者を綿密に監視および評価することをお勧めします。

バンコマイシンと急性腎障害

バンコマイシン療法の危険な副作用は腎臓の損傷（急性腎）です傷害、またはAKI）。急性腎障害は、通常、治療の最初の10日以内に迅速に発生します。

元に戻すことはできますが、常にそうであるとは限りません。一部の患者は腎機能の改善が見られるかもしれませんが、完全には回復しません。他の患者の場合、回復しない可能性があり、血液透析が必要になります。

軽度のAKIでも、患者の生存率を大幅に低下させ、併発疾患を増加させ、入院を長引かせ、医療費を増大させる可能性があります。肥満の患者を含め、特定の患者はAKIを発症するリスクが高く、既存の腎臓の問題があり、重症です。

バンコマイシンを投与されている患者では、用量が4を超えると腎毒性のリスクが高くなります。 1日あたりのグラム数とトラフレベルは15mcg / mLを超え、600 mg-h / Lを超えるAUCが存在します。

バンコマイシン関連AKIはさまざまな方法で測定できますが、使用されるAKIの一般的な定義は次のいずれかです。

1. > 0.5 mg / dLまたは連続した毎日の測定値でベースラインから50％の増加、または
2. 代替の説明がない場合、2日間連続でベースラインから50％の計算されたクレアチニンクリアランスの減少。最近の研究では、48時間にわたる血清クレアチニン> 0.3 mg / dLの増加のより感度の高いしきい値が、AKIの指標である可能性があることが示唆されています。

AKIは、処理を腎臓に依存する他の薬を服用している患者で増強される可能性があります。

これは、薬物間相互作用として定義されます。薬物間相互作用は、バンコマイシンを投与されている重症患者によく見られます。

バンコマイシンを投与され、抗菌薬（アンホテリシンB、アミノグリコシド、ポリミキシン、ピペラシリン/タゾバクタムなど）などの腎臓に損傷を与える可能性のある他の薬剤も投与されている患者の腎臓（腎）機能を監視することが重要です。ループ利尿薬、またはシスプラチンなどの特定の種類の化学療法。

これまで、バンコマイシンの投与量は、特定のトラフレベルをターゲットにするように調整されていました。トラフレベルがバンコマイシンの総曝露量を正確に反映していないことがますます明らかになっています。新しい後ろ向き研究では、AUCガイド下のバンコマイシン投与がバンコマイシン関連AKIの発生率を低下させる可能性があることも示されています。

トラフのみの投与を使用していた入院患者では、それらと比較してAKIの発生率が8％でした。 AKIの発生率が0％〜2％のAUC投与を使用。研究結果は、AUCが有効性の推進力であり、AKIのリスクがトラフ、そして潜在的にAUCに関連していることを示しています。その結果、新しいガイドラインはAUC24の測定に焦点を合わせています。

バンコマイシン投与量：2009年対2020年

バンコマイシンの投与量は、腎機能（腎機能）、患者が服用している可能性のある他の腎毒性薬、年齢、体重など、さまざまな要因によって異なります。

歴史的に、バンコマイシンの使用をガイドするために設計された主な参考資料は「成人患者におけるバンコマイシンの2009年治療モニタリング：米国健康システム薬剤師協会、米国感染症学会（IDSA）、および感染症薬剤師協会のコンセンサスレビュー。

2009年のガイドラインでは、腎機能が正常なほとんどの患者に8〜12時間ごとに15〜20 mg / kg（実際の体重に基づく）を投与して、細菌が比較的敏感な感染症の推奨血清濃度を達成することを推奨しています。

重症患者では、25〜30 mg / kg（実際の体重に基づく）の負荷用量を使用して、目標のトラフ血清バンコマイシン濃度をすばやく満たすことができます。これらの推奨事項は2019年に変更されました。

2009年のバンコマイシン投与ガイドラインでは、抗生物質耐性の発生を防ぐためにバンコマイシントラフを10 mcg / mL以上に保ち、濃度を15〜20 mcg / mLにすることが推奨されていました。複雑な感染症の特定の患者を対象とする必要があります。

複雑な感染症のほとんどの患者では、より高いトラフ目標がAUC24：MIC≥400mg・h / Lの目標に到達すると予想されました。最小発育阻止濃度は1mcg / mL以下でした。トラフは、4回目の投与が行われる前に（定常状態の前に）収集する必要があります。

残念ながら、トラフのレベルを測定するために4回目の投与まで待つと、患者は数日間のサブにさらされる可能性があります。最適な治療法。

2019年に、新しい一連のドラフトガイドラインが公開レビューのために投稿されました。2020年3月、COVID-19パンデミック対応中にバンコマイシンモニタリングガイドラインが発表されました。

これらのガイドラインによると、25〜35 mg / kgの負荷用量を投与して、重症の目標濃度にすばやく到達できます。重篤なMRSA感染症で腎機能が正常な患者。

負荷用量は実際の体重に基づく必要がありますが、最大用量は3000mgを超えてはなりません。肥満患者、腎機能が頻繁に変化する患者、またはバンコマイシンを3日以上投与されている患者でも、より頻繁な治療モニタリングを実施する必要があります。

多くの患者に新しい研究が示唆しており、2009年に以前に推奨されていたよりも大幅に低いトラフ濃度で400-600mg.h / Lの効果的なAUC24：MIC目標を達成できます。

2020年のバンコマイシン投薬ガイドラインは現在、異なる投薬計画を推奨しています。

ベイジアンアプローチでは、定常状態（3回目または4回目の投与後）を待つのではなく、最初の24〜48時間以内にバンコマイシンレベルを引き出すことができます。

この情報により、その後の投与量を変更するために使用されます。その成果の一部として、ベイジアンのソフトウェアプログラムは、重症患者の最初の24〜48時間以内に目標薬物濃度を達成するために、より低い維持投与レジメンへの移行を伴うフロントローディング投与などの新しい治療レジメンを推奨する場合があります。

ベイジアンAUC推定値を使用する利点は、すべての患者（肥満、重症患者、小児科、および腎機能障害のある患者を含む）に適用できることです。

現在、 2つのバンコマイシン濃度（ピークとトラフ）でベイジアンAUCを推定します。目標は、ベイジアン由来のAUC / MIC-BMD比を400〜600に設定して、AKIのリスクを最小限に抑えながら薬効を最大化することです。

バンコマイシンを投与する最も正確な方法は、AUCに基づく投与です。と監視。 AUCを監視するための好ましいアプローチには、ベイジアンソフトウェアプログラムを使用し、2つのバンコマイシンレベルを描画して（つまり、注入の終了直後と投与間隔の終了時に）AUCを推定することが含まれます。

頻度治療後の吸引レベルは、安定した患者の場合は週に1回から、他のほとんどの患者（腎機能障害のある患者や重症の患者など）の場合は1日1回までさまざまです。

ベイジアン投与を使用する場合豊富にサンプリングされたPKデータを備えたソフトウェアでは、最小限のPKサンプリング（つまり、単一のトラフレベル）でこれを達成できる場合があります。これにより、AUCガイドによるバンコマイシン投与の推奨事項がリアルタイムで提供されます。

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バンコマイシンのその他のリソースは次のとおりです。

• 公式のバンコマイシン投与ガイドライン
• バンコマイシンAUC計算機
• バンコマイシンAUC変換ツールキット

著者注：この記事の最終更新日は2020年5月です。

出典

アメリカJournal of Health SystemPharmacists。 「成人患者におけるバンコマイシンの治療モニタリング：「米国健康システム薬剤師協会、米国感染症学会、および感染症薬剤師協会のコンセンサスレビュー」。 2009年公開。2019年11月6日アクセス。