DISKUSE
Hypoglykémie je klinicky definována jako hladina glukózy v krvi dostatečně nízká, aby způsobila příznaky a příznaky. Biochemicky je definována jako glukóza v plazmě nižší než 55 mg / dl u zdravých dospělých. U diabetiků se však glukóza v krvi nižší než 70 mg / dl považuje za hypoglykemii. Potvrzení hypoglykemie je způsobeno Whippleovou triádou – 1) příznaky a / nebo příznaky shodné s hypoglykemií, 2) nízká hladina glukózy v plazmě a 3) vyřešení příznaků a / nebo příznaků po zvýšení hladiny glukózy v plazmě. Pokud však dojde k nevratnému poškození mozku došlo, je nepravděpodobné, že by bylo splněno třetí kritérium.
Hypoglykémie může mít různou podobu. Její klinická diagnóza je založena hlavně na symptomatologii. Ty byly rozděleny na neurogenní a neuroglyopenické. Neuroglyopenické příznaky se pohybují od jemných abnormality chování ke ztrátě vědomí a záchvatům. Hypoglykemie se může také projevit hypotenzí a bradykardií, jak to bylo u tohoto pacienta. Diaforéza s bradykardií a hypotenzí vede kliniku k hledání kardiovaskulární příčiny a na hypoglykemii se nepřemýšlí, dokud není měřena hladina glukózy v krvi.
Hypoglykemie u nediabetika může být kromě léků, nádorů, kritických onemocnění způsobena buď exogenní nebo endogenní hyperinzulinemií a hormonální nedostatky. Exogenní hyperinzulinémie způsobená skrytým používáním inzulínu je diagnostikována, když je během hypoglykémie hladina inzulínu zvýšena (minimálně 3 μIU / ml) s nízkým obsahem c-peptidu (méně než 0,6 ng / ml). Spotřeba sulfonylmočoviny byla u našeho pacienta vyloučena, protože nedošlo ke zvýšení c-peptidu. Sulfonylmočovina produkuje endogenní hyperinzulinemii, která vede ke zvýšenému c-peptidu a inzulínu, protože c-peptid je vylučován v ekvimolární koncentraci s inzulinem z β buněk pankreatu.
Exogenní podávání inzulínu jako způsob sebevraždy může být častější u zdravotnického a zdravotnického personálu. V jedné studii bylo z 25 pacientů léčených pro předávkování inzulínem pět nediabetických zdravotnických pracovníků. Protože náš pacient nedal anamnézu pravděpodobně z administrativních důvodů, je vražedné a náhodné podání inzulínu nepravděpodobné. Proto bylo silně podezření na sebevražedný záměr. Je také častější u pacientů s psychiatrickými poruchami a u příbuzných diabetiků.
Všechny typy inzulínu byly použity pro sebevražedné úmysly, včetně krátkodobě a dlouhodobě působících inzulínů. Při užívání dlouhodobě působícího inzulínu může dojít k opožděným účinkům. Krátkodobě působící inzulíny mohou mít také zpožděné účinky. To je vysvětleno na základě depotního efektu. Při injekci velkého množství inzulínu dochází k výraznému snížení místního průtoku krve kompresí tkáně v místě vpichu. Zpožděné účinky lze pozorovat také v přítomnosti renální nebo jaterní dysfunkce. U diabetiků může lipoatrofie v místě vpichu nebo cirkulující protilátky proti inzulínu vyvolat opožděné účinky.
Analýza mozkomíšního moku v hypoglykémii ukazuje nízké hladiny glukózy. Rovnováha glukózy mezi plazmou a CSF trvá asi 2 hodiny. Glukóza CSF odráží plazmatickou glukózu z několika hodin dříve. To však může být někdy zavádějící, zejména u septické encefalomenitidy.
Vysoké dávky inzulínu mohou vést k dyselektrolytémii. Přebytek inzulínu vede k zadržování solí a vody a výsledné ředicí hyponatrémii. Může dojít k intracelulárnímu posunu draslíku a fosforu, což vede k hypokalémii a hypofosfatemii. Náš pacient měl při počátečním hodnocení hypofosfatémii, která se spontánně upravila. Akutní plicní edém může komplikovat předávkování inzulínem kvůli aktivaci sympatiku a při sebevražedné toxicitě inzulínu byla také hlášena steatóza jater.
Léčba hypoglykémie probíhá pomocí dextrózy. Vzhledem k tomu, že se plazmatické hladiny inzulínu zvyšují a dosahují úrovně 50–60 μU / ml, je produkce glukózy v játrech zcela potlačena a je třeba ji podávat exogenně. Většina pacientů vyžaduje infuze dextrózy po delší dobu. Kdykoli dojde k epizodě hypoglykemie, lze ji léčit bolusy 50% dextrózy a v jiných obdobích 5 nebo 10% roztoky dextrózy. Průměrná potřeba glukózy do úplného uzdravení může být kdekoli mezi 160 a 1100 ga doba léčby se může pohybovat od 12 do 62 hodin. Náš pacient potřeboval 470 g dextrózy, která byla podávána po dobu 90 hodin. Pokud neexistují žádné kontraindikace, mělo by být zahájeno Ryleovo krmení sondou smíšeným jídlem. Infuze dextrózy může být sama o sobě příčinou nadměrné sekrece inzulínu, zejména u nediabetiků, a může vést k rekurentní hypoglykemii. Vyříznutí podkožního tuku v místě vpichu Bylo prokázáno, že drasticky snižuje rychlost infuze dextrózy.