Discuție
Acest caz evidențiază dificultatea diagnosticării traumei nebănuite a splinei. Pacientul nostru a prezentat dureri abdominale inferioare, în timp ce majoritatea pacienților cu ruptură splenică după colonoscopie au dureri localizate în cadranul superior stâng.1 Pacientul nostru a avut, de asemenea, durere care iradiază către vârful umărului stâng (semnul lui Kehr). Totuși, acest semn este prezent. , la aproximativ jumătate dintre pacienți după colonoscopie necomplicată, deci are o valoare discriminantă mică.
Au fost raportate mai mult de 30 de cazuri de ruptură splenică după colonoscopie.2 Incidența leziunii splenice minore după colonoscopie este probabil mai mare, totuși, deoarece diagnosticul poate să nu fie evident din punct de vedere clinic și este posibil ca leziunile splenice mai puțin grave să nu fi fost raportate în literatura de specialitate. După cum sa observat la pacientul nostru, debutul durerii abdominale este de obicei în decurs de 24 de ore de la colonoscopie, 1 deși au fost diagnosticate până la 10 zile mai târziu. Acest lucru poate reflecta diagnosticul întârziat al unei complicații necunoscute a colonoscopiei.
Tomografia computerizată este cea mai bună procedură imagistică pentru diagnosticarea leziunilor splenice. scale bazate pe rezultatele tomografiei computerizate pot prezice probabilitatea unui management neoperator cu succes, ceea ce este adesea posibil dacă hilul splenic este intact (chiar și atunci când este prezentă o întrerupere capsulară) .3 Cu toate acestea, fiabilitatea intraobserver și interobserver pentru leziunile splenice de grad înalt este scăzută. , și radiologii cu experiență deseori subestimează amploarea leziunii.4 După cum arată cazul nostru, scalele de notare pot avea mai puțină putere predictivă pe bază individuală: deoarece capsula splenică și hilul păreau intacte și pacientul era stabil hemodinamic, inițial am optat pentru management operativ.
Factorii care prezic eșecul managementului non-operativ includ instabilitate hemodinamică persistentă; boala subiacentă în splină; traumatism splenic gradul 3 sau mai mare, conform clasificării Asociației Americane pentru Chirurgie Traumatism; hemoperitoneu prezentat pe tomografie computerizată; și extreme de vârstă.5 Unele studii sugerează că managementul non-operator al leziunilor de grad înalt este posibil să eșueze dacă este necesară mai mult de o unitate de transfuzie de sânge.6 Dacă am fi aplicat aceste criterii în cazul nostru, ne-am fi dat seama că managementul operativ era probabil să eșueze.
Preocupările cu privire la riscul de a dezvolta infecție copleșitoare post-splenectomie (aproximativ 1% pentru adulți) au alimentat o tendință recentă către gestionarea conservatoare a traumei splenice.7 Ratele de eșec ale managementul operativ de până la 10% a fost raportat recent 6, deși acest lucru se poate datora parțial detectării crescute a leziunilor mai puțin severe, pe măsură ce imagistica abdominală devine mai răspândită. Este important de menționat că managementul conservator poate necesita mai multă transfuzie de sânge decât intervenția operatorie 6, astfel încât riscurile asociate cu transfuzia trebuie să fie echilibrate cu riscurile unei infecții copleșitoare post-splenectomie dacă se are în vedere conservarea splenică.
Condițiile predispozante la aderențe splenocolice (intervenții chirurgicale abdominale anterioare; pancreatită sau boli inflamatorii intestinale) pot crește riscul de traume splenice după colonoscopie datorită mobilității scăzute între splină și colon. Mecanismul postulat este avulsia capsulară parțială după tracțiune (în timpul polipectomiei sau biopsiei). Traumatismul direct al splinei în timpul colonoscopiei poate provoca, de asemenea, o ruptură splenică1, precum și manevrele tehnice care produc torsiune excesivă pe ligamentul splenocolic în timpul colonoscopiei.2 Splenomegalia sau bolile splenice subiacente pot avea un rol important.
indicațiile pentru colonoscopie se extind – inclusiv introducerea screeningului de masă pentru cancerul colorectal – medicii ar trebui să fie din ce în ce mai conștienți de posibilitatea leziunii splenice după colonoscopie. Leziunea splenică ar trebui luată în considerare dacă pacienții devin instabili din punct de vedere hemodinamic după colonoscopie, odată ce perforarea intestinului sau sângerarea rectală sunt excluse.