Niveluri minime de vancomicină: recomandări viitoare de monitorizare a medicamentelor terapeutice 2019

Notă: Noile linii directoare de dozare a vancomicinei au fost oficial eliberată. Aflați ce s-a schimbat și cum vă vor afecta citind ghidul nostru pentru noile modificări de dozare a vancomicinei aici.

Liniile directoare din 2009 pentru monitorizarea nivelurilor de vancomicină la pacienții adulți au recomandat pacienții:

• Mențineți concentrații serice de vancomicină de cel puțin 10 mg / L pentru toate infecțiile pentru a evita potențialul de rezistență
• Mențineți concentrații serice de vancomicină serică de 15-20 mg / L pentru infecții complicate

Orientările terapeutice pentru vancomicină din 2020 recomandă trecerea de la monitorizarea nivelurilor minime ale vancomicinei la direcționarea unui ASC24: MIC (zona de 24 de ore sub curbă (ASC) la raportul minim de concentrație inhibitorie). Nu mai este recomandată administrarea de vancomicină folosind monitorizarea numai prin jgheab.

Dozarea de vancomicină: ce se schimbă?

Liniile directoare actualizate recomandă următoarele:

• Tragerea a două niveluri, inclusiv o concentrație minimă și o concentrație maximă la starea de echilibru, obținută 1-2 ore după perfuzie
• Utilizarea unui Program de software bayesian pentru monitorizarea ASC
• Menținerea unei ASC / MICBMD derivate din Bayesian (microdiluție de bulion) de 400 până la 600 pentru infecții grave

În videoclipul nostru, Dr. Kristi Kuper PharmD, BCPS discută și descompune dovezile pentru modificările cheie în liniile directoare actualizate de dozare a vancomicinei:

Ce este vancomicina?

Vancomicina este un antibiotic utilizat pentru tratarea infecțiilor grave, care pun viața în pericol, i inclusiv cele cauzate de Staphylococcus aureus rezistent la meticilină.

Vancomicina se administrează intravenos (prin injecție într-o venă) pentru a trata infecții precum otrăvirea sângelui (septicemie), infecții ale valvei cardiace (endocardită), infecții osoase (osteomielită) ), infecții cu sânge (bacteremie), anumite tipuri de pneumonie și meningită.

Este adesea medicamentul ales pentru infecțiile cu Staphylococcus epidermidis rezistente la meticilină (MRSE) și Staphylococcus aureus (MRSA) rezistente la meticilină, mai ales atunci când sunt asociate cu dispozitive protetice implantate, cum ar fi supapele cardiace, șoldurile artificiale și cateterele interioare.

Vancomicina poate fi administrată și înainte de anumite intervenții chirurgicale pentru a preveni o infecție.

Deși a fost aprobată inițial de FDA în 1958, nu a fost utilizată pe scară largă până în anii 1970, când a rezistat la alte antibiotice. a început să apară

Monitorizarea nivelului de vancomicină este importantă deoarece eficacitatea sa se bazează pe menținerea nivelurilor sanguine peste o concentrație minimă pe întreaga durată a terapiei (denumită și expunere totală la medicamente).

Dacă doza de vancomicină este prea mică, o concentrație inadecvată de vancomicină nu va trata infecția și poate duce la dezvoltarea bacteriilor rezistente. Creșterea rezistenței la vancomicină înseamnă că sunt necesare doze mai mari pentru a face medicamentul eficient împotriva infecțiilor și, în unele cazuri, aceste doze mai mari nu pot fi administrate în siguranță. Dacă doza este prea mare, concentrațiile excesive de vancomicină pot duce la efecte secundare grave, inclusiv pierderea auzului (ototoxicitate) și afectarea rinichilor (nefrotoxicitate).

Scopul este de a găsi o doză de vancomicină sigură și eficientă.

Monitorizarea terapeutică a medicamentelor Vancomicină

Nivelurile sanguine de vancomicină sunt extrase la intervale temporizate pentru a măsura nivelurile medicamentelor în timpul tratamentului. Vancomicina are un indice terapeutic restrâns, care este raportul dintre doza toxică și cea eficientă de medicamente.

De îndată ce vancomicina intră în organism, medicamentul se distribuie peste tot, iar apoi rinichii încep să lucreze pentru a elimina din organism.

Pentru ca vancomicina să fie eficientă, o persoană trebuie să primească doze la intervale regulate, cu scopul de a ajunge la un punct în care nivelurile de medicamente din corp să rămână stabile sau consistente, cunoscute sub numele de stabile- stat.

Pentru a menține această stare de echilibru, este important să individualizați doza, deoarece corpul fiecărei persoane va procesa și elimina vancomicina la rate diferite, în funcție de vârsta, starea de sănătate care stau la baza, greutatea, funcția renală și alte medicamente pe care le iau.

Alte medicamente utilizate în același timp cu vancomicina pot crește sau scădea concentrația medicamentului în sânge, așa că este recomandată monitorizarea și evaluarea atentă a pacienților.

Vancomicină și leziuni renale acute

Un efect secundar periculos al terapiei cu vancomicină este afectarea rinichilor (rinichi acut leziune sau AKI). Leziunile renale acute se produc rapid, de obicei în primele 10 zile de tratament.

Deși poate fi inversat, acest lucru nu este întotdeauna cazul. Unii pacienți pot observa o îmbunătățire a funcției renale, dar aceasta nu se recuperează complet. Pentru ceilalți pacienți, este posibil ca aceștia să nu-și revină niciodată și vor necesita hemodializă. Unii pacienți prezintă un risc ridicat de a dezvolta AKI, inclusiv cei care sunt obezi, au probleme renale preexistente și bolnavi critici. grame pe zi și nivelurile minime sunt mai mari de 15 mcg / ml și este prezentă o ASC peste 600 mg-h / L.

AKI asociată vancomicinei poate fi măsurată în diferite moduri, dar o definiție comună a AKI utilizată este fie

1. O creștere a creatininei serice a > 0,5 mg / dL sau o creștere de 50% față de valoarea inițială în lecturile zilnice consecutive sau
2. O scădere a clearance-ului creatininei calculat de 50% față de valoarea inițială în două zile consecutive, în absența unei explicații alternative . Studii mai noi sugerează că un prag mai sensibil al creșterii creatininei serice > 0,3 mg / dl pe o perioadă de 48 de ore poate fi un indicator al AKI.

AKI poate fi potențat la pacienții care primesc alte medicamente care se bazează și pe rinichi pentru procesare.

Aceasta este definită ca o interacțiune medicament-medicament. Interacțiunile medicamentoase sunt frecvente la pacienții grav bolnavi care primesc vancomicină.

Este important să se monitorizeze funcția renală (renală) la pacienții cărora li se administrează vancomicină care primesc și alte medicamente care pot deteriora rinichii, cum ar fi antimicrobieni (de exemplu, amfotericina B, aminoglicozidele, polimixinele sau piperacilina / tazobactam), diuretice de ansă sau anumite tipuri de chimioterapie, cum ar fi cisplatina.

În trecut, dozele de vancomicină au fost ajustate pentru a viza un anumit nivel minim. Acum este din ce în ce mai clar că nivelul minim nu reflectă cu exactitate expunerea totală la vancomicină. Noile studii retrospective arată, de asemenea, că dozarea de vancomicină ghidată de ASC poate reduce apariția AKI asociată vancomicinei.

La pacienții spitalizați care foloseau doze numai cu doză mică, a existat o incidență de 8% a AKI comparativ cu cei folosind dozare AUC care a avut o incidență de 0% -2% a AKI. Rezultatele studiului arată că ASC este motorul eficacității, iar riscul de AKI este legat de nivelul minim și, potențial, de ASC. Ca urmare, noile orientări se concentrează pe măsurarea ASC 24.

Dozarea Vancomicinei: 2009 vs 2020

Doza de vancomicină depinde de o varietate de factori, inclusiv funcția renală (funcția renală), alte medicamente nefrotoxice pe care le poate primi persoana, vârsta și greutatea.

Din punct de vedere istoric, referința principală concepută pentru a ghida utilizarea vancomicinei este „Monitorizarea terapeutică a vancomicinei la 2009 la pacienții adulți: o analiză de consens a Societății Americane a Farmaciștilor din Sistemul de Sănătate, a Societății de Boli Infecțioase din America (IDSA) și a Societății Farmaciștilor pentru Boli Infecțioase.

Liniile directoare din 2009 recomandă doze de 15-20 mg / kg (pe baza greutății corporale reale) administrate la fiecare 8-12 ore pentru majoritatea pacienților cu funcție renală normală pentru a atinge concentrațiile serice sugerate pentru infecțiile în care bacteriile sunt relativ sensibile. tiva.

La pacienții grav bolnavi, o doză de încărcare de 25-30 mg / kg (pe baza greutății corporale reale) poate fi utilizată pentru a atinge rapid concentrația plasmatică de vancomicină serică. Aceste recomandări au fost modificate pentru 2019.

În liniile directoare de dozare a vancomicinei din 2009, s-a recomandat ca jgheaburile de vancomicină să rămână peste 10 mcg / mL pentru a preveni dezvoltarea rezistenței la antibiotice și că concentrațiile de 15-20 mcg / mL ar trebui să fie direcționată pentru anumiți pacienți cu infecții complicate.

Se aștepta ca obiectivul cel mai înalt să atingă obiectivul unei ASC24: CMI ≥400 mg ∙ h / L la majoritatea pacienților cu infecții complicate atunci când concentrația inhibitoare minimă a fost ≤1 mcg / ml. Doza trebuie colectată înainte de administrarea celei de-a 4-a doze (înainte de starea de echilibru).

Din păcate, practica de așteptare până la a patra doză pentru a măsura nivelul minim poate expune un pacient la câteva zile de sub- terapie optimă.

În 2019, un nou set de proiecte de orientări au fost postate pentru examinare publică.În martie, ghidurile de monitorizare a vancomicinei din 2020 au fost lansate în timpul răspunsului pandemic COVID-19.

Conform acestor ghiduri, se poate administra o doză de încărcare de 25-35 mg / kg pentru a atinge rapid concentrațiile vizate în cazurile de boală critică. pacienți cu infecții MRSA grave și funcție renală normală.

Deși dozele de încărcare trebuie să se bazeze pe greutatea corporală reală, doza maximă nu trebuie să depășească 3000 mg. O monitorizare terapeutică mai frecventă trebuie efectuată și la pacienții obezi, la pacienții cu modificări frecvente ale funcției renale sau la pacienții cărora li se administrează vancomicină timp de 3 zile sau mai mult.

Noile cercetări sugerează pentru mulți pacienți, o AUC24 eficientă: obiectivul MIC de 400-600mg.h / L poate fi atins cu concentrații minime semnificativ mai mici decât cele recomandate anterior în 2009.

Vancomicina din 2020 ghidurile de dozare recomandă acum un regim de dozare diferit.

O abordare bayesiană permite stabilirea nivelurilor de vancomicină în primele 24 până la 48 de ore în loc să aștepte condiții de echilibru (după a 3-a sau a 4-a doză).

Aceste informații pot să fie utilizat pentru a schimba dozarea ulterioară. Ca parte a rezultatelor lor, programele software Bayesian pot recomanda noi regimuri de tratament, cum ar fi dozele de încărcare frontală, cu o tranziție la un regim de dozare mai mic de întreținere pentru a atinge concentrațiile țintă de medicament în primele 24 până la 48 de ore în rândul pacienților cu afecțiuni critice. >

Un beneficiu al utilizării estimărilor ASC bayesiene este că poate fi aplicat tuturor pacienților (inclusiv pacienților obezi, bolnavi critici, pediatrie și pacienților cu disfuncție renală).

În prezent, este preferat să estimează ASC bayesiană la două concentrații de vancomicină (vârf și minim). Scopul este de a viza un raport AUC / MIC-BMD derivat din Bayesian de 400 până la 600 pentru a maximiza eficacitatea medicamentului, minimizând în același timp riscul de AKI. și monitorizare. Abordarea preferată pentru monitorizarea ASC implică utilizarea programelor software Bayesian și trasarea a două niveluri de vancomicină (adică la scurt timp după sfârșitul perfuziei și la sfârșitul intervalului de dozare) pentru a estima ASC.

Frecvența nivelurile de atragere după terapie pot varia de la o dată pe săptămână pentru pacienții stabili la o dată pe zi pentru majoritatea celorlalți pacienți (cum ar fi cei cu disfuncție renală sau cei care sunt bolnavi în mod critic).

Dacă utilizați o doză bayesiană software cu date PK bogat eșantionate, puteți realiza acest lucru cu eșantionare PK minimă (adică un singur nivel minim) care oferă recomandări de dozare a vancomicinei în timp real ghidate de AUC.

Încercați DoseMeRx

Aflați mai multe despre gama noastră extinsă de modele de vancomicină, plus alte modele de medicamente și test DoseMeRx gratuit timp de 14 zile – începeți procesul gratuit acum →

Iată câteva resurse suplimentare pentru vancomicină pentru dvs.:

• Liniile directoare oficiale de dozare a vancomicinei
• Calculatorul ASC pentru vancomicină
• Setul de instrumente de conversie AUC pentru vancomicină

Nota autorilor: Acest articol a fost actualizat ultima dată în mai 2020.

Surse

American Jurnalul Farmaciștilor din Sistemul de Sănătate. „Monitorizarea terapeutică a vancomicinei la pacienții adulți:„ O analiză de consens a Societății Americane a Farmaciștilor din Sistemul de Sănătate, a Societății de Boli Infecțioase din America și a Societății Farmaciștilor pentru Boli Infecțioase. ” Publicat 2009. Accesat la 6 noiembrie 2019.