Níveis mínimos de vancomicina: próximas recomendações de monitoramento de drogas terapêuticas em 2019

Observação: as novas diretrizes de dosagem de vancomicina foram oficialmente liberado. Saiba o que mudou e como isso afetará você lendo nosso guia para as novas mudanças na dosagem de vancomicina aqui.

As diretrizes de 2009 para monitorar os níveis de vancomicina em pacientes adultos recomendados:

• Manter as concentrações mínimas de vancomicina sérica de pelo menos 10 mg / L para todas as infecções para evitar o potencial de resistência
• Manter as concentrações mínimas de vancomicina sérica de 15-20 mg / L para infecções complicadas

As diretrizes terapêuticas da vancomicina de 2020 recomendam deixar de monitorar os níveis mínimos de vancomicina para direcionar uma AUC24: MIC (área de 24 horas sob a curva (AUC) para taxa de concentração inibitória mínima). A dosagem de vancomicina usando monitoramento somente cocho não é mais recomendada.

Dosagem de vancomicina: o que está mudando?

As diretrizes atualizadas recomendam o seguinte:

• Desenho de dois níveis, incluindo uma concentração mínima e uma concentração máxima de estado estacionário, obtidos 1-2 horas após a infusão
• Utilizando um Programa de software bayesiano para monitorar a AUC
• Manutenção de AUC / MICBMD derivado de Bayesian (microdiluição em caldo) de 400 a 600 para infecções graves

Em nosso vídeo, Dra. Kristi Kuper PharmD, BCPS discute e decompõe as evidências das principais mudanças nas diretrizes de dosagem de vancomicina atualizadas:

O que é vancomicina?

A vancomicina é um antibiótico usado para tratar infecções graves com risco de vida, i incluindo aqueles causados por Staphylococcus aureus resistente à meticilina.

A vancomicina é administrada por via intravenosa (por injeção na veia) para tratar infecções como envenenamento do sangue (septicemia), infecções das válvulas cardíacas (endocardite), infecções ósseas (osteomielite) ), infecções sanguíneas (bacteremia), certos tipos de pneumonia e meningite.

É frequentemente a droga de escolha para infecções por Staphylococcus epidermidis resistente à meticilina (MRSE) e Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA), especialmente quando eles estão associados a dispositivos protéticos implantados, como válvulas cardíacas, quadris artificiais e cateteres internos.

A vancomicina também pode ser administrada antes de certas cirurgias para prevenir uma infecção.

Embora tenha sido originalmente aprovada pelo FDA em 1958, não foi amplamente usada até o final dos anos 1970, quando era resistente a outros antibióticos começou a surgir

O monitoramento do nível de vancomicina é importante porque sua eficácia depende da manutenção dos níveis sanguíneos acima de uma concentração mínima durante toda a terapia (também conhecida como exposição total ao medicamento).

Se a dose de vancomicina for muito baixa, uma concentração inadequada de vancomicina não tratará a infecção e pode levar ao desenvolvimento de bactérias resistentes. O aumento da resistência à vancomicina significa que doses mais altas são necessárias para tornar o medicamento eficaz contra infecções e, em alguns casos, essas doses mais altas não podem ser administradas com segurança. Se a dose for muito alta, concentrações excessivas de vancomicina podem resultar em efeitos colaterais graves, incluindo perda de audição (ototoxicidade) e danos renais (nefrotoxicidade).

O objetivo é encontrar uma dose para a vancomicina que seja segura e eficaz.

Monitoramento do medicamento terapêutico da vancomicina

Os níveis de vancomicina no sangue são coletados em intervalos de tempo para medir os níveis do medicamento durante o tratamento. A vancomicina tem um índice terapêutico estreito, que é a relação entre a dose tóxica e a dose eficaz do medicamento.

Assim que a vancomicina entra no corpo, o medicamento é distribuído por todo o corpo e os rins começam a trabalhar para removê-lo do corpo.

Para que a vancomicina seja eficaz, uma pessoa deve receber doses em intervalos regulares com o objetivo de chegar a um ponto em que os níveis da droga no corpo permaneçam estáveis ou consistentes, conhecido como Estado.

Para manter este estado estacionário, é importante individualizar a dose porque o corpo de cada pessoa processará e removerá a vancomicina em taxas diferentes com base na idade, estado de saúde subjacente, peso, função renal e outros medicamentos que eles estão tomando.

Outros medicamentos usados ao mesmo tempo que a vancomicina podem aumentar ou diminuir a concentração do medicamento no sangue, portanto, é recomendável monitorar e avaliar de perto os pacientes.

Vancomicina e lesão renal aguda

Um efeito colateral perigoso da terapia com vancomicina é a lesão renal (rim agudo lesão ou AKI). A lesão renal aguda ocorre rapidamente, geralmente nos primeiros 10 dias de terapia.

Embora possa ser revertida, nem sempre é o caso. Alguns pacientes podem notar uma melhora na função renal, mas ela não se recupera totalmente. Para outros pacientes, eles podem nunca se recuperar e precisarão de hemodiálise.

Mesmo uma IRA leve pode reduzir significativamente as taxas de sobrevida do paciente, aumentar a doença concomitante, prolongar hospitalizações e aumentar os custos de saúde. Certos pacientes apresentam alto risco de desenvolver LRA, incluindo obesos, problemas renais pré-existentes e pessoas em estado crítico.

Em pacientes que recebem vancomicina, ocorre um risco maior de nefrotoxicidade quando as doses excedem 4 gramas por dia e os níveis mínimos são superiores a 15mcg / mL e uma AUC acima de 600 mg-h / L está presente.

A IRA associada à vancomicina pode ser medida de diferentes maneiras, mas uma definição comum de IRA usada é

1. Um aumento na creatinina sérica de > 0,5 mg / dL ou um aumento de 50% da linha de base em leituras diárias consecutivas, ou
2. Uma diminuição na depuração de creatinina calculada de 50% da linha de base em dois dias consecutivos na ausência de uma explicação alternativa . Estudos mais recentes sugerem que um limite mais sensível de um aumento na creatinina sérica > 0,3 mg / dL em um período de 48 horas pode ser um indicador de IRA.

A IRA pode ser potencializada em pacientes que estão recebendo outros medicamentos que também dependem dos rins para o processamento.

Isso é definido como uma interação medicamento-medicamento. As interações medicamentosas são comuns em pacientes gravemente enfermos que recebem vancomicina.

É importante monitorar a função renal (renal) em pacientes recebendo vancomicina que também estão recebendo outros medicamentos que podem danificar os rins, como antimicrobianos (por exemplo, anfotericina B, aminoglicosídeos, polimixinas ou piperacilina / tazobactam), diuréticos de alça ou certos tipos de quimioterapia, como a cisplatina.

No passado, as doses de vancomicina eram ajustadas para atingir um nível mínimo específico. Agora está cada vez mais claro que o nível mínimo não reflete com precisão a exposição total à vancomicina. Novos estudos retrospectivos também mostram que a dosagem de vancomicina guiada pela AUC pode reduzir a ocorrência de IRA associada à vancomicina.

Em pacientes hospitalizados que estavam usando dosagem apenas no vale, houve uma incidência de 8% de IRA em comparação com aqueles usando a dosagem AUC que teve uma incidência de 0% -2% de AKI. Os resultados do estudo mostram que a AUC é o impulsionador da eficácia e o risco de AKI está relacionado ao vale e, potencialmente, à AUC. Como resultado, as novas diretrizes enfocam a medição da AUC 24.

Dosagem de vancomicina: 2009 vs 2020

A dosagem de vancomicina depende de uma variedade de fatores, incluindo função renal (função renal), outras drogas nefrotóxicas que a pessoa pode estar recebendo, idade e peso.

Historicamente, a referência primária projetada para orientar o uso de vancomicina é o “Monitoramento terapêutico de vancomicina em pacientes adultos de 2009: uma revisão de consenso da Sociedade Americana de Farmacêuticos do Sistema de Saúde, da Sociedade de Doenças Infecciosas da América (IDSA) e dos Farmacêuticos da Sociedade de Doenças Infecciosas As diretrizes de 2009 recomendam doses de 15–20 mg / kg (com base no peso corporal real) administradas a cada 8–12 horas para a maioria dos pacientes com função renal normal para atingir as concentrações séricas sugeridas para infecções onde as bactérias são relativamente sensíveis Em pacientes gravemente enfermos, uma dose de ataque de 25-30 mg / kg (com base no peso corporal real) pode ser usada para atingir rapidamente a concentração mínima de vancomicina sérica desejada. Essas recomendações foram alteradas para 2019.

Nas diretrizes de dosagem de vancomicina de 2009, foi recomendado que os vales de vancomicina permanecessem acima de 10 mcg / mL para prevenir o desenvolvimento de resistência aos antibióticos e que concentrações de 15 a 20 mcg / mL deve ser direcionado para certos pacientes com infecções complicadas.

Esperava-se que a meta de vale mais alta alcançasse a meta de uma AUC24: MIC ≥400 mg ∙ h / L na maioria dos pacientes com infecções complicadas quando o organismo está a concentração inibitória mínima foi ≤1 mcg / mL. O vale deve ser coletado antes da 4ª dose ser administrada (antes do estado estacionário).

Infelizmente, a prática de esperar até a quarta dose para medir o nível do vale pode expor o paciente a vários dias de sub- terapia ideal.

Em 2019, um novo conjunto de diretrizes preliminares foi postado para análise pública.Em março, as diretrizes de monitoramento de vancomicina de 2020 foram publicadas durante a resposta à pandemia de COVID-19.

De acordo com essas diretrizes, uma dose de ataque de 25-35 mg / kg pode ser administrada para atingir rapidamente as concentrações desejadas em pacientes gravemente doentes pacientes com infecções graves por MRSA e função renal normal.

Embora as doses de ataque devam ser baseadas no peso corporal real, a dose máxima não deve exceder 3.000 mg. Monitoramento terapêutico mais frequente também deve ser realizado em pacientes obesos, pacientes com alteração frequente da função renal ou em pacientes que estão recebendo vancomicina por 3 dias ou mais.

Novas pesquisas sugerem para muitos pacientes, uma meta eficaz de AUC24: MIC de 400-600mg.h / L pode ser alcançada com concentrações valiosas significativamente mais baixas do que as recomendadas anteriormente em 2009.

A vancomicina de 2020 as diretrizes de dosagem agora recomendam um regime de dosagem diferente.

Uma abordagem Bayesiana permite que os níveis de vancomicina sejam obtidos nas primeiras 24 a 48 horas em vez de esperar por condições de estado estacionário (após a 3ª ou 4ª dose).

Esta informação pode ser usado para alterar a dosagem subsequente. Como parte de seu resultado, os programas de software bayesianos podem recomendar novos regimes de tratamento, como doses iniciais com uma transição para um regime de dosagem de manutenção mais baixo para atingir as concentrações-alvo do medicamento nas primeiras 24 a 48 horas entre pacientes criticamente enfermos.

Um benefício do uso de estimativas bayesianas de AUC é que ela pode ser aplicada a todos os pacientes (incluindo obesos, pacientes em estado crítico, pediatria e pacientes com disfunção renal).

Atualmente, é preferível estimar a AUC bayesiana em duas concentrações de vancomicina (pico e vale). O objetivo é atingir uma proporção AUC / MIC-BMD derivada de Bayesian de 400 a 600 para maximizar a eficácia do medicamento enquanto minimiza o risco de IRA.

A maneira mais precisa de dosar a vancomicina é por meio da dosagem guiada por AUC e monitoramento. A abordagem preferida para monitorar a AUC envolve o uso de programas de software bayesianos e a obtenção de dois níveis de vancomicina (ou seja, logo após o final da infusão e no final do intervalo de dosagem) para estimar a AUC.

A frequência dos níveis de extração após a terapia pode variar de uma vez por semana para pacientes estáveis a uma vez por dia para a maioria dos outros pacientes (como aqueles com disfunção renal ou aqueles que estão gravemente enfermos).

Se você usar uma dosagem bayesiana software com dados de PK ricamente amostrados, você pode conseguir isso com uma amostragem de PK mínima (ou seja, um único nível mínimo) que fornece recomendações de dosagem de vancomicina guiadas pela AUC em tempo real.

Experimente o DoseMeRx

Saiba mais sobre nossa extensa gama de modelos de vancomicina além de outros modelos de medicamentos e teste o DoseMeRx gratuito por 14 dias – comece seu teste gratuito agora →

Aqui estão mais alguns recursos de vancomicina para você:

• Diretrizes oficiais de dosagem de vancomicina
• Calculadora de Vancomicina AUC
• Kit de ferramentas de conversão de vancomicina AUC

Nota do autor: este artigo foi atualizado pela última vez em maio de 2020.

Fontes

Americana Journal of Health System Pharmacists. “Therapeutic Monitoring of Vancomycin in Adult Patients:” A Consensus Review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. ” Publicado em 2009. Acessado em 6 de novembro de 2019.