Minimalne poziomy wankomycyny: nadchodzące zalecenia dotyczące monitorowania leku w 2019 r.

Uwaga: Nowe wytyczne dotyczące dawkowania wankomycyny zostały oficjalnie wydany. Dowiedz się, co się zmieniło i jak wpłyną na Ciebie, czytając nasz przewodnik po nowych zmianach dawkowania wankomycyny tutaj.

Wytyczne 2009 dotyczące monitorowania poziomów wankomycyny u dorosłych pacjentów zalecanych pacjentom:

• Utrzymywać minimalne stężenie wankomycyny w surowicy na poziomie co najmniej 10 mg / l dla wszystkich zakażeń, aby uniknąć potencjalnej oporności
• Utrzymywać minimalne stężenie wankomycyny w surowicy na poziomie 15-20 mg / l dla powikłanych zakażeń

Wytyczne terapeutyczne wankomycyny z 2020 r. zalecają odejście od monitorowania minimalnych stężeń wankomycyny na rzecz kierowania się AUC24: MIC (24-godzinne pole pod krzywą (AUC) do minimalnego stosunku stężenia hamującego). Nie zaleca się już dawkowania wankomycyny przy użyciu monitorowania tylko minimalnego.

Dozowanie wankomycyny: co się zmienia?

W zaktualizowanych wytycznych zaleca się, co następuje:

• Narysowanie dwóch poziomów, w tym jednego stężenia minimalnego i jednego maksymalnego stężenia w stanie stacjonarnym, uzyskanych 1-2 godziny po infuzji
• Wykorzystując Oprogramowanie bayesowskie do monitorowania AUC
• Utrzymywanie wartości AUC / MICBMD pochodzących z Bayesa (mikrorozcieńczenie bulionu) od 400 do 600 dla poważnych infekcji

W naszym filmie dr Kristi Kuper PharmD, BCPS omawia i rozkłada dowody na kluczowe zmiany w zaktualizowanych wytycznych dotyczących dawkowania wankomycyny:

Co to jest wankomycyna?

Wankomycyna to antybiotyk stosowany w leczeniu poważnych, zagrażających życiu infekcji, i w tym wywołane przez oporne na metycylinę Staphylococcus aureus.

Wankomycynę podaje się dożylnie (we wstrzyknięciu do żyły) w celu leczenia zakażeń, takich jak zakażenie krwi (posocznica), zakażenia zastawek serca (zapalenie wsierdzia), zakażenia kości (zapalenie kości i szpiku) ), infekcje krwi (bakteriemia), niektóre rodzaje zapalenia płuc i zapalenie opon mózgowych.

Jest to często lek z wyboru w przypadku zakażeń Staphylococcus epidermidis opornych na metycylinę (MRSE) i opornych na metycylinę Staphylococcus aureus (MRSA), zwłaszcza gdy są związane z wszczepionymi urządzeniami protetycznymi, takimi jak zastawki serca, sztuczne biodra i założone na stałe cewniki.

Wankomycyna może być również podawana przed niektórymi operacjami, aby zapobiec infekcji.

Chociaż została pierwotnie zatwierdzona przez FDA w 1958 roku, nie była szeroko stosowana aż do późnych lat 70., kiedy to oporność na inne antybiotyki zaczęło się pojawiać

Monitorowanie poziomu wankomycyny jest ważne, ponieważ jej skuteczność polega na utrzymywaniu stężenia we krwi powyżej minimalnego stężenia przez cały czas trwania terapii (określane również jako całkowita ekspozycja na lek).

Jeśli dawka wankomycyny jest zbyt mała, nieodpowiednie stężenie wankomycyny nie wyleczy infekcji i może prowadzić do rozwoju opornych bakterii. Rosnąca oporność na wankomycynę oznacza, że konieczne są większe dawki, aby lek był skuteczny przeciwko infekcjom, aw niektórych przypadkach tych wyższych dawek nie można bezpiecznie podawać. Jeśli dawka jest zbyt wysoka, nadmierne stężenie wankomycyny może spowodować poważne skutki uboczne, w tym utratę słuchu (ototoksyczność) i uszkodzenie nerek (nefrotoksyczność).

Celem jest znalezienie bezpiecznej i skutecznej dawki wankomycyny.

Terapeutyczne monitorowanie leków wankomycyną

Poziomy wankomycyny we krwi są wyznaczane w określonych odstępach czasu w celu pomiaru stężenia leku podczas leczenia. Wankomycyna ma wąski indeks terapeutyczny, który jest stosunkiem między toksyczną i skuteczną dawką leku.

Gdy tylko wankomycyna dostanie się do organizmu, lek zostaje rozprowadzony, a następnie nerki zaczynają usuwać z organizmu.

Aby wankomycyna była skuteczna, osoba musi otrzymywać dawki w regularnych odstępach czasu w celu osiągnięcia punktu, w którym poziom leku w organizmie pozostaje stabilny lub stały, zwany stan.

Aby utrzymać ten stan stacjonarny, ważne jest, aby zindywidualizować dawkę, ponieważ organizm każdej osoby będzie przetwarzał i usuwał wankomycynę w różnym tempie, w zależności od wieku, stanu zdrowia, masy ciała, czynności nerek i innych leków. biorą.

Inne leki stosowane w tym samym czasie co wankomycyna mogą zwiększać lub zmniejszać stężenie leku we krwi, dlatego zaleca się ścisłe monitorowanie i ocenę pacjentów.

Wankomycyna i ostry uraz nerek

Niebezpiecznym skutkiem ubocznym terapii wankomycyną jest uszkodzenie nerek (ostre uraz lub AKI). Ostre uszkodzenie nerek następuje szybko, zwykle w ciągu pierwszych 10 dni leczenia.

Chociaż można je cofnąć, nie zawsze tak jest. Niektórzy pacjenci mogą zauważyć poprawę czynności nerek, ale nie wracają one w pełni do zdrowia. W przypadku innych pacjentów mogą nigdy nie wyzdrowieć i będą wymagać hemodializy.

Nawet łagodny AKI może znacznie zmniejszyć wskaźniki przeżycia pacjentów, zwiększyć liczbę chorób towarzyszących, przedłużyć hospitalizacje i eskalować koszty opieki zdrowotnej. Niektórzy pacjenci są narażeni na wysokie ryzyko rozwoju AKI, w tym ci, którzy są otyli, mają problemy z nerkami i osoby w stanie krytycznym.

U pacjentów otrzymujących wankomycynę, większe ryzyko nefrotoksyczności występuje, gdy dawki przekraczają 4 gramów dziennie, a minimalne poziomy są wyższe niż 15 mcg / ml, a AUC jest obecne powyżej 600 mg-h / l.

AKI związany z wankomycyną można mierzyć na różne sposoby, ale powszechną definicją AKI jest albo

1. Wzrost kreatyniny w surowicy o > 0,5 mg / dl lub 50% wzrost w stosunku do wartości wyjściowej w kolejnych codziennych odczytach lub
2. Spadek obliczonego klirensu kreatyniny o 50% w stosunku do wartości wyjściowej w ciągu dwóch kolejnych dni przy braku alternatywnego wyjaśnienia . Nowsze badania sugerują, że bardziej czuły próg wzrostu kreatyniny w surowicy > 0,3 mg / dl w ciągu 48 godzin może wskazywać na AKI.

AKI może być nasilone u pacjentów, którzy otrzymują inne leki, których przetwarzanie również jest zależne od nerek.

Jest to definiowane jako interakcja lek-lek. Interakcje lek-lek są częste u ciężko chorych pacjentów otrzymujących wankomycynę.

Ważne jest monitorowanie czynności nerek (nerek) u pacjentów otrzymujących wankomycynę, którzy otrzymują również inne leki, które mogą uszkadzać nerki, takie jak leki przeciwbakteryjne (np. amfoterycyna B, aminoglikozydy, polimyksyny lub piperacylina / tazobaktam), diuretyki pętlowe lub niektóre rodzaje chemioterapii, takie jak cisplatyna.

W przeszłości dawki wankomycyny dostosowywano, aby osiągnąć określony poziom minimalny. Jest teraz coraz bardziej jasne, że minimalny poziom nie odzwierciedla dokładnie całkowitej ekspozycji na wankomycynę. Nowe badania retrospektywne pokazują również, że dawkowanie wankomycyny pod kontrolą AUC może zmniejszyć częstość występowania zespołu AKI związanego z wankomycyną.

U pacjentów hospitalizowanych, którzy stosowali tylko minimalne dawki, częstość występowania AKI wynosiła 8% w porównaniu z z zastosowaniem dawkowania AUC, u których częstość występowania AKI wynosiła 0% -2%. Wyniki badań pokazują, że AUC jest motorem skuteczności, a ryzyko AKI jest związane z doliną i potencjalnie AUC. W rezultacie nowe wytyczne koncentrują się na pomiarze AUC 24.

Dozowanie wankomycyny: 2009 vs 2020

Dawkowanie wankomycyny zależy od wielu czynników, w tym czynności nerek (czynności nerek), innych leków nefrotoksycznych, które dana osoba może przyjmować, wieku i masy ciała.

Historycznie rzecz biorąc, głównym punktem odniesienia opracowanym w celu wskazania wskazówek dotyczących stosowania wankomycyny jest „2009 Terapeutyczne monitorowanie wankomycyny u dorosłych pacjentów: przegląd konsensusu Amerykańskiego Towarzystwa Farmaceutów Systemu Zdrowia, Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Zakaźnych (IDSA) i Towarzystwa Farmaceutów Chorób Zakaźnych”.

Wytyczne z 2009 roku zalecają dawki 15–20 mg / kg (w oparciu o rzeczywistą masę ciała) podawane co 8–12 godzin większości pacjentów z prawidłową czynnością nerek, aby osiągnąć sugerowane stężenia w surowicy w przypadku zakażeń, w których bakterie są stosunkowo wrażliwe

U ciężko chorych pacjentów można zastosować dawkę nasycającą 25–30 mg / kg (na podstawie rzeczywistej masy ciała), aby szybko osiągnąć docelowe minimalne stężenie wankomycyny w surowicy. Te zalecenia zostały zmienione na 2019 r.

W wytycznych dotyczących dawkowania wankomycyny z 2009 r. Zalecono, aby minimalne stężenia wankomycyny pozostawały powyżej 10 mcg / ml, aby zapobiec rozwojowi oporności na antybiotyki oraz aby stężenia od 15 do 20 mcg / ml powinny być skierowane do niektórych pacjentów z powikłanymi zakażeniami.

Oczekiwano, że wyższy docelowy minimalny osiągnie cel AUC24: MIC ≥ 400 mg ∙ h / l u większości pacjentów z powikłanymi zakażeniami, gdy organizm minimalne stężenie hamujące wynosiło ≤1 mcg / ml. Koryto należy pobrać przed podaniem czwartej dawki (przed osiągnięciem stanu stacjonarnego).

Niestety, praktyka czekania do czwartej dawki w celu pomiaru poziomu minimalnego może narazić pacjenta na kilkudniowe optymalna terapia.

W 2019 roku opublikowano nowy zestaw wstępnych wytycznych do publicznego przeglądu.W marcu 2020 r. Opublikowano wytyczne dotyczące monitorowania wankomycyny podczas reakcji pandemicznej COVID-19.

Zgodnie z tymi wytycznymi można podać dawkę nasycającą 25-35 mg / kg, aby szybko osiągnąć docelowe stężenie u pacjentów w stanie krytycznym. pacjenci z ciężkimi zakażeniami MRSA i prawidłową czynnością nerek.

Chociaż dawki nasycające powinny być oparte na rzeczywistej masie ciała, maksymalna dawka nie powinna przekraczać 3000 mg. Częstsze monitorowanie terapeutyczne należy również przeprowadzać u pacjentów otyłych, pacjentów z często zmieniającą się czynnością nerek lub otrzymujących wankomycynę przez 3 dni lub dłużej.

Nowe badania sugerują, że dla wielu pacjentów skuteczny docelowy AUC24: MIC 400-600mg.h / l można osiągnąć przy znacznie niższych stężeniach minimalnych niż poprzednio zalecane w 2009 roku.

Wankomycyna 2020 wytyczne dotyczące dawkowania zalecają teraz inny schemat dawkowania.

Podejście bayesowskie umożliwia oznaczenie poziomów wankomycyny w ciągu pierwszych 24 do 48 godzin zamiast czekania na stan stacjonarny (po trzeciej lub czwartej dawce).

Informacje te mogą do zmiany kolejnego dawkowania. W ramach swoich wyników programy oprogramowania Bayesa mogą zalecać nowe schematy leczenia, takie jak dawkowanie z przodu, z przejściem na niższy schemat dawkowania podtrzymującego, aby osiągnąć docelowe stężenia leku w ciągu pierwszych 24 do 48 godzin u krytycznie chorych pacjentów.

Zaletą stosowania bayesowskich szacunków AUC jest to, że można je stosować u wszystkich pacjentów (w tym pacjentów otyłych, pacjentów w stanie krytycznym, pediatrii i pacjentów z dysfunkcją nerek).

Obecnie preferowane jest oszacować Bayesowskie AUC dla dwóch stężeń wankomycyny (szczytowe i minimalne). Celem jest osiągnięcie współczynnika AUC / MIC-BMD pochodzącego z Bayesa wynoszącego od 400 do 600, aby zmaksymalizować skuteczność leku, jednocześnie minimalizując ryzyko AKI.

Najdokładniejszym sposobem dawkowania wankomycyny jest dawkowanie zależne od AUC i monitorowanie. Preferowanym podejściem do monitorowania AUC jest użycie oprogramowania Bayesa i narysowanie dwóch poziomów wankomycyny (tj. Krótko po zakończeniu wlewu i pod koniec okresu między dawkami) w celu oszacowania AUC.

Częstość poziomów rysowania po terapii może zmieniać się od raz w tygodniu dla stabilnych pacjentów do raz dziennie dla większości innych pacjentów (takich jak pacjenci z dysfunkcją nerek lub w stanie krytycznym).

Jeśli używasz Bayesa oprogramowanie z bogato próbkowanymi danymi PK może być w stanie to osiągnąć przy minimalnym pobieraniu próbek PK (tj. jednym minimalnym poziomie), które dostarcza zalecenia dawkowania wankomycyny na podstawie AUC w czasie rzeczywistym.

Wypróbuj DoseMeRx

Dowiedz się więcej o naszej szerokiej gamie modeli wankomycyny oraz innych modeli leków i wypróbuj DoseMeRx bezpłatnie przez 14 dni – rozpocznij bezpłatny okres próbny teraz →

Oto kilka dodatkowych zasobów wankomycyny dla Ciebie:

• Oficjalne wytyczne dotyczące dawkowania wankomycyny
• Kalkulator AUC wankomycyny
• Zestaw narzędzi do konwersji AUC wankomycyny

Uwaga autorów: ten artykuł był ostatnio aktualizowany w maju 2020 r.

Źródła

Amerykańskie Journal of Health System Pharmacists. „Terapeutyczne monitorowanie wankomycyny u dorosłych pacjentów:„ Przegląd konsensusu Amerykańskiego Towarzystwa Farmaceutów Systemu Zdrowia, Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Zakaźnych i Towarzystwa Farmaceutów Chorób Zakaźnych ”. Opublikowano w 2009 r. Dostęp 6 listopada 2019 r.