Vancomycine-dalconcentraties: aanstaande 2019 aanbevelingen voor therapeutische geneesmiddelmonitoring

Opmerking: de nieuwe doseringsrichtlijnen van vancomycine zijn officieel vrijgelaten. Lees wat er is veranderd en hoe ze u zullen beïnvloeden door hier onze gids voor de nieuwe vancomycinedoseringswijzigingen te lezen.

De richtlijnen uit 2009 voor het bewaken van vancomycinespiegels bij volwassen patiënten aanbevolen patiënten:

• Handhaaf dalserum vancomycineconcentraties van ten minste 10 mg / l voor alle infecties om mogelijke resistentie te voorkomen.
• Handhaaf dalserum vancomycineconcentraties van 15-20 mg / l voor gecompliceerde infecties

In de therapeutische richtlijnen van vancomycine voor 2020 wordt aanbevolen om van het monitoren van de vancomycine-dalspiegels af te wijken naar een AUC24: MIC (24-uurs gebied onder de curve (AUC) naar minimale remmende concentratieratio). Dosering van vancomycine met alleen-trogmonitoring wordt niet langer aanbevolen.

Vancomycine-dosering: wat verandert er?

De bijgewerkte richtlijnen bevelen het volgende aan:

• Twee niveaus trekken, waaronder één dalconcentratie en één piek steady-state-concentratie, verkregen 1-2 uur na infusie
• Met behulp van een Bayesiaans softwareprogramma om de AUC te bewaken
• Handhaving van een Bayesiaanse AUC / MICBMD (bouillonmicrodilutie) van 400 tot 600 voor ernstige infecties

In onze video, Dr. Kristi Kuper PharmD, BCPS bespreekt het bewijs voor de belangrijkste wijzigingen in de bijgewerkte richtlijnen voor vancomycine-dosering:

Wat is vancomycine?

Vancomycine is een antibioticum dat wordt gebruikt om ernstige, levensbedreigende infecties te behandelen. inclusief die veroorzaakt door methicilline-resistente Staphylococcus aureus.

Vancomycine wordt intraveneus toegediend (door injectie in een ader) om infecties te behandelen zoals bloedvergiftiging (septikemie), hartklepinfecties (endocarditis), botinfecties (osteomyelitis) ), bloedinfecties (bacteriëmie), bepaalde soorten longontsteking en meningitis.

Het is vaak het favoriete medicijn voor methicilline-resistente Staphylococcus epidermidis (MRSE) en methicilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) -infecties, vooral wanneer ze worden geassocieerd met geïmplanteerde prothetische inrichtingen zoals hartkleppen, kunstmatige heupen en verblijfskatheters.

Vancomycine kan ook vóór bepaalde operaties worden gegeven om een infectie te voorkomen.

Hoewel het oorspronkelijk in 1958 door de FDA werd goedgekeurd, werd het pas in de late jaren 70, toen resistentie tegen andere antibiotica begon te verschijnen

Het monitoren van het vancomycinegehalte is belangrijk omdat de effectiviteit ervan afhangt van het houden van bloedspiegels boven een minimumconcentratie gedurende de gehele duur van de therapie (ook wel totale geneesmiddelblootstelling genoemd).

Als de dosis vancomycine te laag is, zal een onvoldoende concentratie vancomycine de infectie niet behandelen en kan dit leiden tot de ontwikkeling van resistente bacteriën. Toenemende resistentie tegen vancomycine betekent dat hogere doses nodig zijn om het geneesmiddel effectief te maken tegen infecties, en in sommige gevallen kunnen deze hogere doses niet veilig worden gegeven. Als de dosis te hoog is, kunnen te hoge concentraties vancomycine ernstige bijwerkingen veroorzaken, waaronder gehoorverlies (ototoxiciteit) en nierbeschadiging (nefrotoxiciteit).

Het doel is om een dosis vancomycine te vinden die zowel veilig als effectief is.

Vancomycin TherapeuticDrug Monitoring

De vancomycine-bloedspiegels worden met regelmatige tussenpozen afgenomen om de medicatiespiegels tijdens de behandeling te meten. Vancomycine heeft een smalle therapeutische index, wat de verhouding is tussen de toxische en effectieve dosis medicatie.

Zodra vancomycine het lichaam binnendringt, wordt het medicijn overal verspreid en beginnen de nieren te verwijderen het uit het lichaam.

Om vancomycine effectief te laten zijn, moet een persoon met regelmatige tussenpozen doses krijgen met als doel een punt te bereiken waarop de medicijnniveaus in het lichaam stabiel of consistent blijven, bekend als staat.

Om deze stabiele toestand te behouden, is het belangrijk om de dosis te individualiseren, omdat het lichaam van elke persoon vancomycine met verschillende snelheden zal verwerken en verwijderen op basis van hun leeftijd, onderliggende gezondheidsstatus, gewicht, nierfunctie en andere medicijnen die ze gebruiken. nemen.

Andere medicijnen die tegelijkertijd met vancomycine worden gebruikt, kunnen de concentratie van het medicijn in het bloed verhogen of verlagen, dus nauwlettende controle en evaluatie van patiënten wordt geadviseerd.

Vancomycine en acuut nierletsel

Een gevaarlijke bijwerking van vancomycinetherapie is nierbeschadiging (acute letsel of AKI). Acuut nierletsel treedt snel op, meestal binnen de eerste 10 dagen van de therapie.

Hoewel het kan worden teruggedraaid, is dit niet altijd het geval. Sommige patiënten zien mogelijk een verbetering van hun nierfunctie, maar deze herstelt niet volledig. Bij andere patiënten herstellen ze misschien nooit en zullen ze hemodialyse nodig hebben.

Zelfs milde AKI kan de overlevingskansen van patiënten aanzienlijk verlagen, bijkomende ziekten verhogen, ziekenhuisopnames verlengen en de kosten van de gezondheidszorg verhogen. Bepaalde patiënten lopen een hoog risico om AKI te ontwikkelen, inclusief diegenen die zwaarlijvig zijn, reeds bestaande nierproblemen hebben en ernstig zieke patiënten.

Bij patiënten die vancomycine krijgen, treedt een groter risico op nefrotoxiciteit op wanneer de doses hoger zijn dan 4 gram per dag en dalspiegels zijn hoger dan 15mcg / ml en er is een AUC van meer dan 600 mg-h / L aanwezig.

Met metcomycine geassocieerde AKI kan op verschillende manieren worden gemeten, maar een veelgebruikte definitie van AKI is ofwel

1. Een toename van serumcreatinine van > 0,5 mg / dL of een toename van 50% ten opzichte van de uitgangswaarde in opeenvolgende dagelijkse metingen, of
2. Een afname van de berekende creatinineklaring van 50% ten opzichte van de uitgangswaarde op twee opeenvolgende dagen bij gebrek aan een alternatieve verklaring . Nieuwere onderzoeken suggereren dat een gevoeliger drempelwaarde van een verhoging van serumcreatinine > 0,3 mg / dL gedurende een periode van 48 uur een indicator kan zijn van AKI.

AKI kan worden versterkt bij patiënten die andere medicijnen krijgen die ook afhankelijk zijn van de nieren voor verwerking.

Dit wordt gedefinieerd als een geneesmiddel-geneesmiddelinteractie. Geneesmiddelinteracties komen vaak voor bij ernstig zieke patiënten die vancomycine krijgen.

Het is belangrijk om de nierfunctie (nierfunctie) te controleren bij patiënten die vancomycine krijgen en ook andere medicijnen krijgen die de nieren kunnen beschadigen, zoals antimicrobiële middelen (bijv. amfotericine B, aminoglycosiden, polymyxines of piperacilline / tazobactam), lisdiuretica, of bepaalde soorten chemotherapie zoals cisplatine.

In het verleden zijn de vancomycinedoses aangepast om een specifiek dalspiegel te bereiken. Het wordt nu steeds duidelijker dat het dalspiegel de totale blootstelling aan vancomycine niet nauwkeurig weergeeft. Nieuwe retrospectieve onderzoeken tonen ook aan dat AUC-geleide vancomycinedosering het optreden van vancomycine-geassocieerde AKI kan verminderen.

Bij gehospitaliseerde patiënten die alleen-dal-dosering gebruikten, was er een incidentie van 8% van AKI vergeleken met degenen die met behulp van AUC-dosering die een incidentie van 0% -2% van AKI hadden. Onderzoeksresultaten tonen aan dat de AUC de drijvende kracht is achter de effectiviteit en dat het risico op AKI gerelateerd is aan de dalconcentratie en mogelijk de AUC. Als gevolg hiervan zijn de nieuwe richtlijnen gericht op het meten van AUC 24.

Dosering van Vancomycine: 2009 versus 2020

De dosering van vancomycine is afhankelijk van een verscheidenheid aan factoren, waaronder de nierfunctie (nierfunctie), andere nefrotoxische geneesmiddelen die de persoon mogelijk krijgt, leeftijd en gewicht.

Historisch gezien is de primaire referentie die is ontworpen om het gebruik van vancomycine te begeleiden de “2009 Therapeutic Monitoring of Vancomycin in Adult Patients: A Consensus Review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America (IDSA), and the Society of Infectious Diseases Pharmacists.

De In de richtlijnen van 2009 wordt aanbevolen doses van 15-20 mg / kg (op basis van het werkelijke lichaamsgewicht) elke 8-12 uur te geven voor de meeste patiënten met een normale nierfunctie om de aanbevolen serumconcentraties te bereiken voor infecties waarbij de bacteriën relatief gevoelig zijn. tive.

Bij ernstig zieke patiënten kan een oplaaddosis van 25-30 mg / kg (op basis van het werkelijke lichaamsgewicht) worden gebruikt om snel de beoogde dalserumconcentratie van vancomycine te bereiken. Deze aanbevelingen zijn gewijzigd voor 2019.

In de doseringsrichtlijnen van 2009 vancomycine werd aanbevolen dat de vancomycine-drogers boven 10 mcg / ml blijven om te voorkomen dat antibioticaresistentie zich ontwikkelt en dat concentraties van 15 tot 20 mcg / ml moet gericht zijn op bepaalde patiënten met gecompliceerde infecties.

Verwacht werd dat het hogere daldoel het doel zou bereiken van een AUC24: MIC ≥400 mg ∙ u / l bij de meeste patiënten met gecompliceerde infecties wanneer het organisme minimale remmende concentratie was ≤ 1 mcg / ml. De trog moet worden verzameld voordat de 4e dosis wordt toegediend (voorafgaand aan de steady state).

Helaas kan de gewoonte om te wachten tot de vierde dosis om de dalspiegel te meten, een patiënt blootstellen aan een aantal dagen sub- optimale therapie.

In 2019 is een nieuwe set conceptrichtlijnen gepubliceerd voor openbare beoordeling.In maart zijn de richtlijnen voor monitoring van vancomycine voor 2020 vrijgegeven tijdens de COVID-19 pandemische respons.

Volgens deze richtlijnen kan een oplaaddosis van 25-35 mg / kg worden toegediend om snel de beoogde concentraties te bereiken bij ernstig zieke patiënten met ernstige MRSA-infecties en een normale nierfunctie.

Hoewel oplaaddoses gebaseerd moeten zijn op het werkelijke lichaamsgewicht, mag de maximale dosis niet hoger zijn dan 3000 mg. Frequentere therapeutische controle moet ook worden uitgevoerd bij patiënten met obesitas, patiënten met een frequent veranderende nierfunctie of bij patiënten die vancomycine gedurende 3 dagen of langer krijgen.

Nieuw onderzoek suggereert dat voor veel patiënten een effectieve AUC24: MIC-doelstelling van 400-600 mg.u / l kan worden bereikt met significant lagere dalconcentraties dan eerder werd aanbevolen in 2009.

De 2020 vancomycine doseringsrichtlijnen bevelen nu een ander doseringsregime aan.

Met een Bayesiaanse benadering kunnen vancomycinespiegels binnen de eerste 24 tot 48 uur worden afgenomen in plaats van te wachten op stabiele toestand (na de 3e of 4e dosis).

Deze informatie kan worden gebruikt om de volgende dosering te wijzigen. Als onderdeel van hun output kunnen Bayesiaanse softwareprogrammas nieuwe behandelingsregimes aanbevelen, zoals front-loading doses met een overgang naar een lager onderhoudsdoseringsregime om de beoogde medicijnconcentraties binnen de eerste 24 tot 48 uur te bereiken bij ernstig zieke patiënten.

Een voordeel van het gebruik van Bayesiaanse AUC-schattingen is dat het kan worden toegepast op alle patiënten (inclusief zwaarlijvige, ernstig zieke patiënten, pediatrie en patiënten met nierstoornissen).

Momenteel verdient het de voorkeur om schat de Bayesiaanse AUC op twee vancomycineconcentraties (piek en dal). Het doel is om te streven naar een Bayesiaanse AUC / MIC-BMD-verhouding van 400 tot 600 om de werkzaamheid van het geneesmiddel te maximaliseren en het risico op AKI te minimaliseren.

De meest nauwkeurige manier om vancomycine te doseren is door middel van AUC-geleide dosering en monitoring. De voorkeursaanpak voor het bewaken van de AUC omvat het gebruik van Bayesiaanse softwareprogrammas en het opstellen van twee vancomycineniveaus (dwz kort na het einde van de infusie en aan het einde van het doseringsinterval) om de AUC te schatten.

De frequentie aantal tekenniveaus na therapie kan variëren van eenmaal per week voor stabiele patiënten tot eenmaal per dag voor de meeste andere patiënten (zoals patiënten met een nierfunctiestoornis of degenen die ernstig ziek zijn).

Als u een Bayesiaanse dosering gebruikt software met rijkelijk bemonsterde PK-gegevens kunt u dit mogelijk bereiken met minimale PK-bemonstering (dwz een enkel dalniveau) die AUC-geleide aanbevelingen voor vancomycinedosering in realtime biedt.

Probeer DoseMeRx

Lees meer over ons uitgebreide assortiment vancomycinemodellen plus andere medicijnmodellen en probeer DoseMeRx 14 dagen gratis uit – start nu uw gratis proefperiode →

Hier zijn wat meer vancomycine-bronnen voor u:

• Officiële Vancomycine-doseringsrichtlijnen
• Vancomycine AUC-calculator
• Vancomycine AUC-conversietoolkit

Opmerking auteur: dit artikel is voor het laatst bijgewerkt in mei 2020.

Bronnen

Amerikaans Journal of Health System Pharmacists. “Therapeutische monitoring van Vancomycine bij volwassen patiënten:” Een consensusoverzicht van de American Society of Health-System Pharmacists, de Infectious Diseases Society of America en de Society of Infectious Diseases Pharmacists. ” Gepubliceerd in 2009. Toegang tot 6 november 2019.