Hva utøverne trenger å vite om hvordan TNF-biologer håndterer betennelse og smertefulle autoimmune tilstander, inkludert RA, PsA, ankyloserende spondylitt og juvenil idiopatisk artritt.
Autoimmune lidelser som revmatoid artritt (RA), psoriasisartritt (PsA), ankyloserende spondylitt (AS) og juvenil idiopatisk artritt (JIA) er ofte assosiert med betydelig smerte. Mange pasienter med revmatologisk autoimmun sykdom lider måneder til år uten å forstå etiologien av smertene sine og får mindre enn optimal effektivitet fra vanlige smertestillende medisiner som ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs).
Når en pasient svarer ikke på standardbehandling, bør det tas hensyn til en autoimmun sykdomsprosess som kausalitet.
Indikasjoner
Tumornekrosefaktor (TNF) -hemmere er relative nykommere til armamentariumet av legemidler som brukes til å håndtere autoimmune tilstander, som de som er oppført ovenfor. Remicade (infliximab) og Enbrel (etanercept) mottok de første FDA-godkjenningene i 1998.1,2 I 2002 ble Humira (adalimumab) godkjent, deretter Cimzia (certolizumab pegol) i 2008, og Simponi (golimumab) i 2009.3-5 Simponi Aria, IV-infusjonsformulering av golimumab, ble godkjent i 2013. Godkjente indikasjoner er oppsummert i tabell I.
Den nåværende litteraturen gir ikke bevis for sammenlignende effektivitet blant TNF-hemmere for indikerte sykdommer. Derfor spesifiserer American College of Rheumatology (ACR) retningslinjer for behandling av RA ikke overlegenhet eller preferanse blant disse fem TNF-hemmere.6
Som antiinflammatories
TNF binder seg til TNF-reseptorer på immunceller som initierer en kaskade av cellulære hendelser som kulminerer i frigjøring av inflammatoriske cytokiner.8 Under normale fysiologiske forhold uten autoimmun tilstand er denne responsen reservert for situasjonen når kroppen står overfor antigener, dvs. bakterier og virus. Pasienter med en autoimmun tilstand kan imidlertid ha ukontrollert immunrespons assosiert med TNF uten slik antigen-tilstedeværelse, utløst av selv protein. I denne innstillingen tar TNF-hemmere sikte på å redusere tilstedeværelsen og aktiviteten av inflammatoriske cytokiner i kroppen, noe som fører til reduserte symptomer på leddhevelse og stivhet.7
Forhøyede nivåer av TNF har blitt identifisert hos pasienter med forskjellige autoimmune tilstander, og dermed antas inhibering av TNF å redusere immunogenisitet under disse tilstandene.9 Denne mekanismen er spesielt viktig for autoimmune sykdommer som RA, PsA og AS, fordi økt cytokinaktivitet i disse forholdene fører til irreversibel innsnevring i leddene og skade på berørte lokasjoner. Disse endringene på cellenivå blir symptomatiske, kan lindres av antiinflammatoriske midler som NSAID eller glukokortikoider, som ikke kan forhindre eller forsinke leddskaden. Derfor anbefales ikke langvarig bruk av disse medisinene, med unntak av NSAIDs.
Sykdomsmodifiserende antireumatiske legemidler (DMARDs), som inkluderer TNF-hemmere, er den valgte medisinen for RA med dokumentert effekt. med radiografisk bevis på betennelsesendringer.
Som sykdomsmodifiserende
Nåværende American College of Rheumatology (ACR) reumatoid arthritis guidelines anbefaler DMARD-bruk så snart som mulig etter sykdomsdiagnose.6
DMARDs er kategorisert:
- Konvensjonelle DMARDs som metotreksat, sulfasalazin, hydroksyklorokin og leflunomid.
- Biologiske DMARDs (biologer ), slik som TNF-inhibitorer, B-celleutarmende middel, T-cellemodulator, IL6-inhibitorer og IL-17-inhibitorer.
- Målrettede syntetiske DMARDer; også kjent som Janus Kinase (JAK) -hemmere
Levering og bruk av medikamenter
Blant biologiske DMARDs har TNF-hemmere den lengste erfaringen med 20 år på markedet. TNF-hemmere administreres via injeksjon eller infusjon. Etanercept, adalimumab, certolizumab og golimumab (Simponi-formulering) markedsføres med autoinjektor eller ferdigfylt sprøyteformulering. Disse midlene kan administreres selv av pasienter eller omsorgspersoner subkutant. Infliximab og golimumab (Simponi Aria) gis som infusjoner som pasienter er pålagt å få på et legekontor eller angitt infusjonsanlegg.
Hver administrasjonsmetode har sine egne fordeler og ulemper. For eksempel kan selvinjeksjon med autoinjektor være mer praktisk for pasienter; for pasienter som har høyere risiko for ikke-overholdelse, kan imidlertid kontorbasert administrasjon gi bedre behandlingsresultater. Videre reduserer kontorbasert administrasjon den økonomiske byrden ved manglende overholdelse av helsevesenet.
I motsetning til andre TNF-hemmere som er fullt humant eller humanisert monoklonalt antistoff (mAb), er infliximab et kimært mAb som inneholder både humane og murine proteiner. På grunn av denne murine komponenten i molekylet har infliximab vært assosiert med en høyere risiko for allergisk reaksjon enn andre TNF-hemmere.8 Imidlertid har infliximab blitt brukt sikkert på mange pasienter med behandling før infusjon og nøye overvåking. (Redaktørens merknad: Se vår nye primer om mAb-nomenklatur)
Sammenlignet med forhåndsfylt autoinjektorformulering med fast dose, gir infliximab ytterligere fordeler når det gjelder dosekalibrering og administrasjonsintervaller basert på behandlingsrespons. Risiko og nytte bør vurderes og diskuteres mellom pasient og kliniker basert på sykdomsegenskaper og tidligere behandlingshistorie for den enkelte pasient.
Biosimilar TNF-hemmere
I årene siden den første godkjenningen av TNF-hemmere, har biosimilar produkter blitt tilgjengelig i markedet.9 Biosimilars er ikke «generiske» produkter, men er «veldig like ”Til opphavsmannen når det gjelder kvalitet, sikkerhet og effekt til tross for mindre forskjeller i klinisk inaktive komponenter i molekylstrukturen. Biosimilars bør ha samme virkningsmekanisme (r), indikasjoner i merking, administrasjonsvei, doseringsform og styrke til opphavsmannen.
Det første biosimilar produktet, Inflectra (infliximab-dyyb) fikk FDA-godkjenning i USA i 2016. Biosimilars for infliximab, etanercept og adalimumab har fått FDA-godkjenninger, men bare infliximab biosimilars er tilgjengelig i det amerikanske markedet i skrivende stund (juni 2020) .9 Se også tabell II.
Det gjenstår spørsmål angående utskiftbarhet mellom biosimilariske forbindelser og deres tilsvarende opphavsmenn.9,11 Foreløpig har ingen biosimilars fått status for utskiftbarhet i det amerikanske markedet.
Risiko, bivirkninger og overvåking
TNF-hemmere har en advarsel i boksen for alvorlig infeksjon og malign risiko.7,11,12 Pasientveiledning bør inkludere viktigheten av infeksjonskontroll, årlig influensavaksine, og selvhygiene som håndvask.
Malignitetsrisiko har blitt studert nøye gjennom overvåking etter markedsføring de siste to tiårene. Som et resultat vet vi nå at solid tumorrisiko ikke ser ut til å øke, mens risikoen for hudkreft øker noe. Retningslinjer for ACR gjenspeiler disse funnene i de nyeste retningslinjene: en pasient med en historie med solid tumor som ble behandlet og kurert, kunne bruke TNF-hemmere trygt. Pasienter som bruker TNF-hemmere, bør ta tiltak for å beskytte huden mot overdreven soleksponering ved å bruke solkrem, passende klær og hatter.6
Mindre bivirkninger av TNF-hemmere inkluderer hodepine, utslett, magesmerter og øvre luftveier symptomer og reaksjoner på injeksjonsstedet, som vanligvis er forbigående og kan håndteres med suksess. Med sjeldne forekomster er det rapportert om demyeliniserende lidelser, multippel sklerose, optisk nevritt, perifer demyeliniserende sykdom, inkludert Guillain-Barré syndrom. av pust og urtikaria. Med standard infusjonsprotokoller ved bruk av premedisinering (glukokortikoid, acetaminophen og antihistaminer), langsom infusjon og tett overvåking, kan infliximab trygt brukes.7
Alle pasienter med TNF-hemmere bør overvåkes for latent tuberkulose, hepatitt B, hepatitt C, CBC og LFT. 7
Pasientens manglende overholdelse
Medisinering er ikke kjent som en hovedkomponent av dårlige behandlingsresultater, nedsatt livskvalitet og økte helsekostnader. Suboptimal sykdomskontroll kan videre føre til mer kostbar helseutnyttelse som sykehusinnleggelse og / eller akuttmottaksbesøk.10 Enda viktigere er at klinikere og pasienter må være klar over den høyere risikoen for antistoffutvikling ved ikke-etterlevelse av medisiner, noe som kan føre til tap av effektivitet og / eller bivirkninger som utslett.
Når antistoffer utvikler seg, bør behandlingen avbrytes og andre behandlingsalternativer bør søkes. Tatt i betraktning at de biologiske DMARD-brukerne generelt er preget av avanserte sykdommer og tidligere svikt i andre DMARDs, må tap av terapeutiske alternativer på grunn av ikke-overholdelsesrelatert antistoffutvikling maksimalt forhindres via pasientopplæring og rådgivning.
Pasientopplæring
Som illustrert i tabell I, er TNF-hemmere indisert for behandling av autoimmune tilstander. Smertelindring ved bruk av TNF-hemmer krever ofte uker til måneder, avhengig av hvor smerte og alvorlighetsgraden av autoimmune sykdommer er. Dette er et spesielt viktig rådgivningspunkt for å kommunisere med pasienter ved oppstart av terapi for å forhindre manglende overholdelse eller selvopphør.En ytterligere smertebehandling er ofte nødvendig samtidig med en TNF-hemmerinnsetting, spesielt de første tre månedene. Rutinemessig klinisk praksis inkluderer oppfølgingsbesøk på eller rundt 3 måneder for å vurdere effektiviteten av behandlingen.
Legemiddelinteraksjoner og potensiell leverskade
Legemiddelinteraksjon er et viktig aspekt å ta hensyn til når du anbefaler eller foreskriver samtidig behandling for smertebehandling. Gitt at disse biologiske forbindelsene er polypeptider i stedet for små molekyler, er de ikke utsatt for metabolisme gjennom CYP-enzymsystemet i leveren som mange medikamenter er. Faktisk metaboliseres de av proteaser i hele kroppen og gjennom intracellulær nedbrytning.13 Denne unike egenskapen ved biologiske midler demper farmakokinetiske interaksjoner, noe som gjør samtidig administrering med tradisjonelle smertestillende midler uten signifikante medikamentinteraksjonsproblemer.
Mens ikke en direkte legemiddelinteraksjon, er det viktig å merke seg at leverskade kan oppstå ved bruk av TNF-hemmere. Leverskade er vanligvis reversibel ved seponering av legemidlet, men leverfunksjonsprøver bør overvåkes nøye, og i tilfelle akutt skade bør samtidig legemidler med levertoksisitetsprofiler også unngås (for eksempel acetaminophen). 14
Pasienter med autoimmune tilstander blir ofte behandlet med glukokortikoider, orale DMARDs og / eller NSAIDs før initiering av TNF-behandling. Som beskrevet ovenfor er det ingen signifikante medikamentinteraksjoner, derfor fortsetter generelt NSAIDs, glukokortikoider, konvensjonelle DMARDs.15 I tillegg brukes ofte korte kurser av NSAIDs eller steroider for å kontrollere akutte forverringer.15
Imidlertid, hvis en pasient fortsetter å kreve smertestillende medisiner, eller opplever hyppige bluss, anbefaler ACR-retningslinjer å bytte til en alternativ DMARD- eller kombinasjons-DMARD-bruk basert på behandle til målprinsippet.
Oppsummering
Behandlingen av kronisk smerte assosiert med visse smertefulle autoimmune tilstander gir en unik utfordring gitt den spesifikke etiologien til smerte. Anti-tumor nekrose faktor terapi gir et potensielt alternativ for pasienter med smerte assosiert med revmatoid artritt, ankyloserende spondylitt, psoriasisartritt og juvenil idiopatisk artritt.
Adjuverende behandling med tradisjonelle smertestillende midler er ofte nødvendig med TNF-hemmere. og gitt det faktum at de ikke er utsatt for metabolisme via CYP-systemet, er ikke medikamentinteraksjoner bekymringsfulle. Disse biologiske terapiene er fortsatt sterkt regulert med forsikringens trinnterapiprinsipp og forhåndsgodkjenningsprosess på grunn av høye medikamentkostnader. Fremveksten av biolignende produkter kan forbedre tilgjengeligheten i fremtiden.
Se også, TNF-hemmere for aksial spondyloartritt
1. Remicade. Horsham, PA: Janssen Biotech, Inc. 2014.
2. Enbrel. Thousand Oaks, CA: Amgen Pharmaceuticals Inc. 2017.
3. Humira. Chicago, IL: Abbott Laboratories. 2011.
4. Cimzia. . Smyra, GA: UCB, Inc. 2016.
5. Simpoini. . Horsham, PA: Janssen Biotech, Inc. 2016.
6. Singh JA, Saag KG, Bridges SL Jr, et al. 2015 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis. Leddgikt revmatol. 2016 jan; 68 (1): 1-26.
13. Gottlieb AB. Tumornekrosefaktorblokkade: virkningsmekanisme. J Investig Dermatol Symp Proc. 2007; 12 (1): 1-4.
15. Ward, MM, Deodhar A, Gensler LS, et al. 2019 Oppdatering av ACR / SAA / SPARTAN-anbefalingene for behandling av ankyloserende spondylitt og ikke-radiografisk aksial spondyloartritt. Arthritis Care Res. 2019; 71: 1285-1299.
16. Cyltezo. Ingelheim am Rhein, Tyskland: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc. 2017.
19. Hadlima. Incheon, Sør-Korea: Samsung Bioepis Co, Ltd. 2019.
20. Amjevita. Thousand Oaks, CA: Amgen Pharmaceuticals Inc. 2016.
21. Renflexis. Incheon, Sør-Korea: Samsung Bioepis Co, Ltd. 2017.
22. Inflectra. Incheon, Sør-Korea: Celltrion, Inc. 2016.
Fortsett å lese
Nye biologiske midler for psoriasisartritt: En monoklonal antistoffgrunning