Diskusjon
Denne saken fremhever vanskeligheten med å diagnostisere mistenkt traume til milten. Pasienten vår fikk smerter i nedre del av magen, mens de fleste pasienter med miltbrudd etter koloskopi har smerter lokalisert til venstre øvre kvadrant.1 Vår pasient hadde også smerter som strålte ut mot venstre skulderspiss (Kehrs tegn). Dette tegnet er imidlertid til stede hos omtrent halvparten av pasientene etter ukomplisert koloskopi, så den har liten diskriminerende verdi.
Mer enn 30 tilfeller av miltbrudd etter koloskopi er rapportert.2 Forekomsten av mindre miltskade etter koloskopi er sannsynligvis høyere, imidlertid, siden diagnosen kanskje ikke er klinisk tydelig, og mindre alvorlige miltskader kanskje ikke har blitt rapportert i litteraturen. Som sett hos pasienten vår, er det ofte oppstått magesmerter innen 24 timer etter koloskopi, 1 selv om tilfeller har blitt diagnostisert. opptil ti dager senere. Dette kan gjenspeile forsinket diagnose av en undergjenkjent komplikasjon av koloskopi.
Datatomografi er den beste bildebehandlingsprosedyren for diagnostisering av miltskader. skalaer basert på funn fra computertomografi kan forutsi sannsynligheten for vellykket ikke-operativ behandling, noe som ofte er mulig hvis miltens hilum er intakt (selv når kapselforstyrrelse er tilstede) .3 Imidlertid er intraobserver og interobserver pålitelighet for milt skader av høy grad lav , og erfarne radiologer undervurderer ofte skadens omfang.4 Som vårt tilfelle viser, kan graderingsskalaer ha mindre prediktiv kraft på individuell basis: fordi miltekapsel og hilum virket intakte og pasienten var hemodynamisk stabil, valgte vi i utgangspunktet ikke operativ styring.
Faktorer som forutsier svikt i ikke-operativ ledelse inkluderer vedvarende hemodynamisk ustabilitet; underliggende sykdom i milten; milt traumer grad 3 eller høyere, i henhold til American Association for Surgery Trauma klassifisering; hemoperitoneum vist på computertomografi; og ekstreme aldre.5 Noen studier tyder på at ikke-operativ behandling av skader av høy grad sannsynligvis vil mislykkes hvis mer enn en enhet blodtransfusjon er nødvendig. 6 Hvis vi hadde brukt disse kriteriene på vår sak, ville vi ha innsett at ikke- det var sannsynlig at operativ administrasjon sviktet.
Bekymringer for risikoen for å utvikle overveldende infeksjon etter splenektomi (ca. 1% for voksne) har ført til en nylig trend mot konservativ behandling av miltstraumer.7 Feilrater for ikke- operativ ledelse så lite som 10% er nylig rapportert, selv om dette delvis kan skyldes økt påvisning av mindre alvorlige skader ettersom abdominal bildebehandling blir mer utbredt. Det er viktig å merke seg at konservativ behandling kan kreve mer blodtransfusjon enn operativ inngrep, 6 så risikoen forbundet med transfusjon må balanseres mot risikoen for overveldende infeksjon etter splenektomi dersom konservering av milt vurderes.
Forhold som disponerer for miltkonsentrasjon (tidligere magekirurgi, pankreatitt eller inflammatorisk tarmsykdom) kan øke risikoen for miltstraumer etter koloskopi på grunn av nedsatt mobilitet mellom milt og tykktarm. Delvis kapsulær avulsjon etter trekkraft (under polypektomi eller biopsi) er den postulerte mekanismen. Direkte traumer mot milten under koloskopi kan også forårsake miltbrudd, 1 og det samme som tekniske manøvrer som gir overdreven torsjon på miltbåndet under koloskopi.2 Splenomegali eller underliggende miltsykdommer kan ha en viktig rolle.
Som indikasjoner for koloskopi utvides – inkludert innføring av massescreening for kolorektal kreft – leger bør være stadig mer oppmerksomme på muligheten for miltskade etter koloskopi. Splenisk skade bør vurderes hvis pasienter blir hemodynamisk ustabile etter koloskopi, når tarmperforering eller rektal blødning er ekskludert.