Livelli minimi di vancomicina: imminenti raccomandazioni per il monitoraggio dei farmaci terapeutici per il 2019

rilasciato. Scopri cosa è cambiato e come avranno un impatto su di te leggendo la nostra guida alle nuove modifiche al dosaggio di vancomicina qui.

Le linee guida del 2009 per il monitoraggio dei livelli di vancomicina nei pazienti adulti consigliavano i pazienti:

• Mantenere concentrazioni sieriche minime di vancomicina di almeno 10 mg / L per tutte le infezioni per evitare il potenziale di resistenza
• Mantenere concentrazioni sieriche minime di vancomicina di 15-20 mg / L per infezioni complicate

Le linee guida terapeutiche per la vancomicina 2020 raccomandano un passaggio dal monitoraggio dei livelli minimi di vancomicina al targeting di un AUC24: MIC (area sotto la curva di 24 ore (AUC) al rapporto di concentrazione minima inibitoria). Il dosaggio della vancomicina utilizzando il solo monitoraggio della depressione non è più consigliato.

Dosaggio della vancomicina: cosa cambia?

Le linee guida aggiornate raccomandano quanto segue:

• Tracciare due livelli, tra cui una concentrazione di valle e una concentrazione di picco allo stato stazionario, ottenuti 1-2 ore dopo linfusione
• Utilizzando un Programma software bayesiano per monitorare lAUC
• Mantenimento di AUC / MICBMD (microdiluizione di brodo) di derivazione bayesiana da 400 a 600 per infezioni gravi

Nel nostro video, la dott.ssa Kristi Kuper PharmD, BCPS discute e suddivide le prove per i principali cambiamenti nelle linee guida aggiornate sul dosaggio della vancomicina:

Che cosè la vancomicina?

La vancomicina è un antibiotico usato per trattare infezioni gravi e pericolose per la vita, i ncludendo quelli causati da Staphylococcus aureus resistente alla meticillina.

La vancomicina viene somministrata per via endovenosa (mediante iniezione in una vena) per trattare infezioni come avvelenamento del sangue (setticemia), infezioni delle valvole cardiache (endocardite), infezioni ossee (osteomielite ), infezioni del sangue (batteriemia), alcuni tipi di polmonite e meningite.

È spesso il farmaco di scelta per le infezioni da Staphylococcus epidermidis resistente alla meticillina (MRSE) e Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA), soprattutto quando sono associati a dispositivi protesici impiantati come valvole cardiache, fianchi artificiali e cateteri a permanenza.

La vancomicina può anche essere somministrata prima di alcuni interventi chirurgici per prevenire uninfezione.

Sebbene sia stata originariamente approvata dalla FDA nel 1958, non è stata ampiamente utilizzata fino alla fine degli anni 70, quando la resistenza ad altri antibiotici ha iniziato ad emergere

Il monitoraggio del livello di vancomicina è importante perché la sua efficacia si basa sul mantenimento dei livelli ematici al di sopra di una concentrazione minima per lintera durata della terapia (indicata anche come esposizione totale al farmaco).

Se la dose di vancomicina è troppo bassa, una concentrazione inadeguata di vancomicina non tratterà linfezione e può portare allo sviluppo di batteri resistenti. Laumento della resistenza alla vancomicina significa che sono necessarie dosi più elevate per rendere il farmaco efficace contro le infezioni e in alcuni casi queste dosi più elevate non possono essere somministrate in modo sicuro. Se la dose è troppo alta, concentrazioni eccessive di vancomicina possono provocare gravi effetti collaterali, tra cui perdita delludito (ototossicità) e danni ai reni (nefrotossicità).

Lobiettivo è trovare una dose di vancomicina che sia sicura ed efficace.

Monitoraggio terapeutico della vancomicina

I livelli ematici di vancomicina vengono prelevati a intervalli di tempo per misurare i livelli di farmaco durante il trattamento. La vancomicina ha un indice terapeutico ristretto, che è il rapporto tra la dose tossica ed efficace del farmaco.

Non appena la vancomicina entra nel corpo, il farmaco viene distribuito in tutto e quindi i reni iniziano a lavorare per rimuovere dal corpo.

Affinché la vancomicina sia efficace, una persona deve ricevere dosi a intervalli regolari con lobiettivo di arrivare a un punto in cui i livelli di farmaco nel corpo rimangono stabili o costanti, noto come costanti- stato.

Per mantenere questo stato stazionario, è importante personalizzare la dose perché il corpo di ogni persona elaborerà e rimuoverà la vancomicina a velocità diverse in base alletà, allo stato di salute sottostante, al peso, alla funzione renale e ad altri farmaci. stanno prendendo.

Altri farmaci usati contemporaneamente alla vancomicina possono aumentare o diminuire la concentrazione del farmaco nel sangue, quindi si consiglia un attento monitoraggio e valutazione dei pazienti.

Vancomicina e lesione renale acuta

Un pericoloso effetto collaterale della terapia con vancomicina è il danno renale (rene acuto lesioni o AKI). Il danno renale acuto si verifica rapidamente, di solito entro i primi 10 giorni di terapia.

Sebbene possa essere risolto, non è sempre così. Alcuni pazienti possono vedere un miglioramento della loro funzione renale ma non si riprende completamente. Per altri pazienti, potrebbero non guarire mai e richiederanno lemodialisi.

Anche un AKI lieve può ridurre significativamente i tassi di sopravvivenza dei pazienti, aumentare le malattie concomitanti, prolungare i ricoveri e aumentare i costi sanitari. Alcuni pazienti sono ad alto rischio di sviluppare AKI, compresi quelli che sono obesi, hanno problemi renali preesistenti e i malati critici.

Nei pazienti che ricevono vancomicina, un rischio maggiore di nefrotossicità si verifica quando le dosi superano 4 grammi al giorno e i livelli minimi sono superiori a 15 mcg / mL ed è presente unAUC superiore a 600 mg-h / L.

LAKI associato alla vancomicina può essere misurato in diversi modi, ma una definizione comune di AKI utilizzata è

1. Un aumento della creatinina sierica di > 0,5 mg / dL o un aumento del 50% rispetto al basale in letture giornaliere consecutive, oppure
2. Una diminuzione della clearance della creatinina calcolata del 50% rispetto al basale per due giorni consecutivi in assenza di una spiegazione alternativa . Studi più recenti suggeriscono che una soglia più sensibile di aumento della creatinina sierica > 0,3 mg / dL per un periodo di 48 ore può essere un indicatore di AKI.

LAKI può essere potenziato nei pazienti che ricevono altri farmaci che si basano anche sui reni per lelaborazione.

Questa è definita come uninterazione farmaco-farmaco. Le interazioni farmaco-farmaco sono comuni nei pazienti gravemente malati che ricevono vancomicina.

È importante monitorare la funzione renale (renale) nei pazienti che ricevono vancomicina che stanno anche ricevendo altri farmaci che possono danneggiare i reni come gli antimicrobici (ad es. amfotericina B, aminoglicosidi, polimixine o piperacillina / tazobactam), diuretici dellansa o alcuni tipi di chemioterapia come il cisplatino.

In passato, le dosi di vancomicina sono state aggiustate per raggiungere un livello minimo specifico. È ora sempre più chiaro che il livello minimo non riflette accuratamente lesposizione totale alla vancomicina. Nuovi studi retrospettivi mostrano anche che il dosaggio di vancomicina guidato dallAUC può ridurre il verificarsi di AKI associato a vancomicina.

Nei pazienti ospedalizzati che utilizzavano il solo dosaggio di valle, cera unincidenza dell8% di AKI rispetto a quelli utilizzando il dosaggio AUC che ha avuto unincidenza dello 0% -2% di AKI. I risultati dello studio mostrano che lAUC è il driver dellefficacia e il rischio di AKI è correlato alla depressione e potenzialmente allAUC. Di conseguenza, le nuove linee guida si concentrano sulla misurazione dellAUC 24.

Dosaggio di vancomicina: 2009 vs 2020

Il dosaggio della vancomicina dipende da una varietà di fattori, tra cui la funzionalità renale (funzione renale), altri farmaci nefrotossici che la persona può ricevere, letà e il peso.

Storicamente, il riferimento principale progettato per guidare luso della vancomicina è il “Monitoraggio terapeutico della vancomicina nei pazienti adulti: A Consensus Review of the American Society of Health-System Pharmacists, lInfectious Diseases Society of America (IDSA) e la Society of Infectious Diseases Pharmacists.

Le linee guida del 2009 raccomandano dosi di 15-20 mg / kg (basate sul peso corporeo effettivo) somministrate ogni 8-12 ore per la maggior parte dei pazienti con funzione renale normale per raggiungere le concentrazioni sieriche suggerite per le infezioni in cui i batteri sono relativamente sensibili tive.

Nei pazienti gravemente malati, è possibile utilizzare una dose di carico di 25-30 mg / kg (basata sul peso corporeo effettivo) per raggiungere rapidamente la concentrazione sierica minima target di vancomicina. Queste raccomandazioni sono state modificate per il 2019.

Nelle linee guida per il dosaggio di vancomicina del 2009, si raccomandava che i livelli di vancomicina rimanessero al di sopra di 10 mcg / mL per prevenire lo sviluppo di resistenza agli antibiotici e che le concentrazioni di 15-20 mcg / mL dovrebbe essere mirato a determinati pazienti con infezioni complicate.

Ci si aspettava che lobiettivo minimo più alto raggiungesse lobiettivo di una AUC24: MIC ≥400 mg ∙ h / L nella maggior parte dei pazienti con infezioni complicate quando lorganismo è la concentrazione inibitoria minima era ≤ 1 mcg / mL. La depressione deve essere raccolta prima della somministrazione della 4a dose (prima dello stato stazionario).

Sfortunatamente, la pratica di aspettare fino alla quarta dose per misurare il livello minimo può esporre un paziente a diversi giorni di terapia ottimale.

Nel 2019 è stata pubblicata una nuova serie di bozze di linee guida per la revisione pubblica.A marzo sono state pubblicate le linee guida per il monitoraggio della vancomicina 2020 durante la risposta pandemica COVID-19.

Secondo queste linee guida, una dose di carico di 25-35 mg / kg può essere somministrata per raggiungere rapidamente concentrazioni mirate in pazienti critici pazienti con infezioni gravi da MRSA e funzione renale normale.

Sebbene le dosi di carico debbano essere basate sul peso corporeo effettivo, la dose massima non deve superare i 3000 mg. Un monitoraggio terapeutico più frequente deve essere eseguito anche nei pazienti obesi, nei pazienti con funzionalità renale che cambia frequentemente o nei pazienti che ricevono vancomicina per 3 giorni o più.

Nuove ricerche suggeriscono per molti pazienti, un obiettivo AUC24 efficace: MIC di 400-600 mg.h / L può essere raggiunto con concentrazioni minime significativamente inferiori rispetto a quelle precedentemente raccomandate nel 2009.

La vancomicina 2020 le linee guida sul dosaggio ora raccomandano un regime di dosaggio diverso.

Un approccio bayesiano consente di tracciare i livelli di vancomicina entro le prime 24-48 ore invece di attendere condizioni di stato stazionario (dopo la 3a o 4a dose).

Queste informazioni possono essere utilizzato per modificare il dosaggio successivo. Come parte della loro produzione, i programmi software bayesiani possono raccomandare nuovi regimi di trattamento come dosi a caricamento frontale con una transizione a un regime di dosaggio di mantenimento inferiore per raggiungere le concentrazioni target del farmaco entro le prime 24-48 ore tra i pazienti critici.

Un vantaggio dellutilizzo delle stime Bayesiane dellAUC è che può essere applicato a tutti i pazienti (inclusi i pazienti obesi, in condizioni critiche, i pazienti pediatrici e i pazienti con disfunzione renale).

Attualmente, è preferibile stimare lAUC bayesiana su due concentrazioni di vancomicina (picco e minimo). Lobiettivo è raggiungere un rapporto AUC / MIC-BMD derivato da bayesiano compreso tra 400 e 600 per massimizzare lefficacia del farmaco riducendo al minimo il rischio di AKI.

Il modo più accurato per dosare la vancomicina è attraverso il dosaggio guidato dallAUC e monitoraggio. Lapproccio preferito per monitorare lAUC prevede luso di programmi software bayesiani e il prelievo di due livelli di vancomicina (cioè subito dopo la fine dellinfusione e alla fine dellintervallo di dosaggio) per stimare lAUC.

La frequenza dei livelli di prelievo dopo la terapia può variare da una volta alla settimana per i pazienti stabili a una volta al giorno per la maggior parte degli altri pazienti (come quelli con disfunzione renale o quelli che sono gravemente malati).

Se si utilizza un dosaggio bayesiano software con dati PK riccamente campionati potresti essere in grado di ottenere questo risultato con un campionamento PK minimo (cioè un singolo livello di valle) che fornisce raccomandazioni sul dosaggio di vancomicina guidate dallAUC in tempo reale.

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Ecco altre risorse per la vancomicina:

• Linee guida ufficiali sul dosaggio della vancomicina
• Calcolatore dellAUC della vancomicina
• Toolkit di conversione dellAUC della vancomicina

Nota dellautore: questo articolo è stato aggiornato lultima volta nel maggio 2020.

Fonti

Americano Journal of Health System Pharmacists. “Monitoraggio terapeutico della vancomicina nei pazienti adulti:” A Consensus Review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists “. Pubblicato nel 2009. Accesso al 6 novembre 2019.