Que sont les paiements par capitation?
Les paiements par capitation sont des paiements convenus dans un contrat capitalisé par une compagnie dassurance maladie et un prestataire médical. Il sagit de paiements mensuels fixes et préétablis reçus par un médecin, une clinique ou un hôpital par patient inscrit à un plan de santé ou par habitant. Le paiement mensuel est calculé un an à lavance et reste fixe pour cette année, quelle que soit la fréquence à laquelle le patient a besoin de services.
Fonctionnement des plans de paiement par capitation
Les tarifs des paiements par capitation sont élaborés en utilisant les coûts locaux et lutilisation moyenne des services et peuvent donc varier dune région du pays à lautre. De nombreux régimes établissent des pools de risques en pourcentage du paiement par capitation.
Largent de ce pool de risques est retenu au médecin jusquà la fin de lexercice. Si le plan de santé fonctionne bien financièrement, le prestataire médical reçoit cet argent; si le plan de santé fonctionne mal, largent est conservé pour payer les dépenses déficitaires.
Points à retenir
- Une capitation est un type de système de paiement des soins de santé à montant fixe.
- Il est utilisé par les associations de médecins ou les assureurs pour payer les hôpitaux ou les médecins par patient inscrit pendant un laps de temps spécifique.
- Les HMO et les IPA peuvent probablement tirer profit de leurs activités dans le cadre dun paiement à la capitation des soins de santé
- Les paiements par capitation sont conçus pour réduire les coûts élevés des soins de santé.
Le montant de la capitation sera sera déterminée, en partie, par le nombre de services fournis et variera dun plan de santé à un autre. La plupart des plans de paiement par capitation pour les services de soins primaires incluent les domaines de base des soins de santé.
- Services de prévention, de diagnostic et de traitement
- Injections, vaccinations et médicaments administrés au cabinet
- Tests de laboratoire ambulatoires effectués soit au cabinet soit dans un laboratoire désigné
- Services d’éducation sanitaire et de conseil dispensés au cabinet
- Vision de routine et dépistage auditif
En vertu dun accord de capitation, une liste des services spécifiques inclus doit être fournie aux patients dans le contrat.
Considérations spéciales
Les paiements par capitation sont définis, périodiquement, par patient (généralement mensuellement) pour chaque personne inscrite dans un capital régime dassurance. Par exemple, un prestataire pourrait être payé par mois, par patient, malgré le nombre de fois où le patient se présente pour un traitement ou le nombre de services nécessaires. Les programmes de capitation peuvent concerner des individus ou des familles. Les HMO et les IPA utilisent souvent des programmes de capitation.
Le paiement varie en fonction de laccord de capitation, mais généralement, ils sont basés sur des caractéristiques telles que lâge de la personne inscrite au plan . Modifier le plan, en fonction des caractéristiques spécifiques des groupes de patients, est un moyen de compenser les prestataires pour les soins médicaux attendus pour des affections similaires au sein dun groupe.
Les compagnies dassurance maladie utilisent la capitation paiements pour contrôler les coûts des soins de santé. Les paiements à la capitation contrôlent lutilisation des ressources de soins de santé en exposant le médecin à des risques financiers pour les services aux patients.