Niveaux résiduels de vancomycine: recommandations de surveillance des médicaments thérapeutiques à venir pour 2019

Remarque: les nouvelles lignes directrices posologiques de la vancomycine ont été officiellement publié. Découvrez ce qui a changé et son impact sur vous en lisant notre guide sur les nouveaux changements de dosage de la vancomycine ici.

Les directives de 2009 pour la surveillance des niveaux de vancomycine chez les patients adultes recommandent aux patients:

• Maintenir les concentrations sériques minimales de vancomycine dau moins 10 mg / L pour toutes les infections afin déviter le potentiel de résistance
• Maintenir les concentrations sériques minimales de vancomycine de 15-20 mg / L pour les infections compliquées

Les lignes directrices thérapeutiques de la vancomycine 2020 recommandent de séloigner de la surveillance des concentrations résiduelles de vancomycine pour cibler une AUC24: CMI (aire de 24 heures sous la courbe (ASC) au rapport de concentration inhibitrice minimale). Il nest plus recommandé de doser la vancomycine en utilisant la surveillance au creux uniquement.

Dosage de la vancomycine: quest-ce qui change?

Les directives mises à jour recommandent ce qui suit:

• Dessiner deux niveaux, y compris une concentration minimale et un pic de concentration à létat déquilibre, obtenus 1 à 2 heures après la perfusion
• En utilisant un Logiciel bayésien de surveillance de lAUC
• Maintien dune AUC / MICBMD (microdilution en bouillon) bayésienne de 400 à 600 pour les infections graves

Dans notre vidéo, Dr Kristi Kuper PharmD, BCPS discute et décompose les preuves des principaux changements dans les directives de dosage de la vancomycine mises à jour:

Quest-ce que la vancomycine?

La vancomycine est un antibiotique utilisé pour traiter les infections graves et potentiellement mortelles, i y compris ceux causés par Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline.

La vancomycine est administrée par voie intraveineuse (par injection dans une veine) pour traiter des infections telles que lintoxication du sang (septicémie), les infections des valves cardiaques (endocardite), les infections osseuses (ostéomyélite) ), les infections sanguines (bactériémie), certains types de pneumonie et la méningite.

Cest souvent le médicament de choix pour les infections à Staphylococcus epidermidis résistant à la méthicilline (MRSE) et à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM), en particulier lorsquils sont associés à des dispositifs prothétiques implantés tels que des valves cardiaques, des hanches artificielles et des cathéters à demeure.

La vancomycine peut également être administrée avant certaines chirurgies pour prévenir une infection.

Bien quelle ait été approuvée à lorigine par la FDA en 1958, elle na pas été largement utilisée avant les années 1970, lorsque la résistance à dautres antibiotiques a commencé à émerger

La surveillance du niveau de vancomycine est importante car son efficacité repose sur le maintien des taux sanguins au-dessus dune concentration minimale pendant toute la durée du traitement (également appelée exposition totale au médicament).

Si la dose de vancomycine est trop faible, une concentration insuffisante de vancomycine ne traitera pas linfection et elle peut conduire au développement de bactéries résistantes. Une résistance croissante à la vancomycine signifie que des doses plus élevées sont nécessaires pour rendre le médicament efficace contre les infections, et dans certains cas, ces doses plus élevées ne peuvent pas être administrées en toute sécurité. Si la dose est trop élevée, des concentrations excessives de vancomycine peuvent entraîner des effets indésirables graves, notamment une perte auditive (ototoxicité) et des lésions rénales (néphrotoxicité).

Le but est de trouver une dose de vancomycine à la fois sûre et efficace.

Surveillance des médicaments thérapeutiques à la vancomycine

Les taux sanguins de vancomycine sont établis à intervalles réguliers pour mesurer les taux de médicament pendant le traitement. La vancomycine a un indice thérapeutique étroit, qui est le rapport entre la dose toxique et efficace du médicament.

Dès que la vancomycine pénètre dans le corps, le médicament est distribué partout, puis les reins commencent à travailler pour éliminer

Pour que la vancomycine soit efficace, une personne doit recevoir des doses à intervalles réguliers dans le but darriver à un point où les niveaux de médicament dans le corps restent stables ou cohérents, ce que lon appelle stable. Etat.

Pour maintenir cet état déquilibre, il est important dindividualiser la dose car le corps de chaque personne traitera et éliminera la vancomycine à des taux différents en fonction de son âge, de son état de santé sous-jacent, de son poids, de la fonction rénale et dautres médicaments quelle prennent.

Dautres médicaments utilisés en même temps que la vancomycine peuvent augmenter ou diminuer la concentration du médicament dans le sang, il est donc conseillé de surveiller et dévaluer étroitement les patients.

Vancomycine et lésions rénales aiguës

Un effet secondaire dangereux du traitement à la vancomycine est une atteinte rénale (rein aigu blessure, ou AKI). Les lésions rénales aiguës surviennent rapidement, généralement dans les 10 premiers jours de traitement.

Bien quelle puisse être inversée, ce nest pas toujours le cas. Certains patients peuvent constater une amélioration de leur fonction rénale, mais celle-ci ne se rétablit pas complètement. Pour les autres patients, ils peuvent ne jamais se rétablir et nécessiteront une hémodialyse.

Même une AKI légère peut réduire considérablement les taux de survie des patients, augmenter les maladies concomitantes, prolonger les hospitalisations et augmenter les coûts de santé. Certains patients présentent un risque élevé de développer une AKI, y compris ceux qui sont obèses, ont des problèmes rénaux préexistants et les patients gravement malades.

Chez les patients recevant de la vancomycine, un risque plus élevé de néphrotoxicité survient lorsque les doses dépassent 4 grammes par jour et les concentrations minimales sont supérieures à 15 mcg / mL et une ASC supérieure à 600 mg-h / L est présente.

LAKI associée à la vancomycine peut être mesurée de différentes manières, mais une définition courante de lAKI utilisée est soit

1. Une augmentation de la créatinine sérique de > 0,5 mg / dL ou une augmentation de 50% par rapport à la valeur de référence dans les lectures quotidiennes consécutives, ou
2. Une diminution de la clairance de la créatinine calculée de 50% par rapport à la valeur de référence pendant deux jours consécutifs en labsence dune autre explication . Des études plus récentes suggèrent quun seuil plus sensible daugmentation de la créatinine sérique > 0,3 mg / dL sur une période de 48 heures peut être un indicateur dAKI.

LAKI peut être potentialisée chez les patients qui reçoivent dautres médicaments qui dépendent également des reins pour le traitement.

Ceci est défini comme une interaction médicamenteuse. Les interactions médicamenteuses sont courantes chez les patients gravement malades recevant de la vancomycine.

Il est important de surveiller la fonction rénale (rénale) chez les patients recevant de la vancomycine qui reçoivent également dautres médicaments pouvant endommager les reins tels que des antimicrobiens (par exemple, amphotéricine B, aminosides, polymyxines ou pipéracilline / tazobactam), les diurétiques de lanse ou certains types de chimiothérapie comme le cisplatine.

Dans le passé, les doses de vancomycine ont été ajustées pour cibler un niveau résiduel spécifique. Il est maintenant de plus en plus clair que le niveau minimal ne reflète pas avec précision lexposition totale à la vancomycine. De nouvelles études rétrospectives montrent également que ladministration de la vancomycine guidée par lASC peut réduire la survenue des IAK associées à la vancomycine.

Chez les patients hospitalisés qui utilisaient une dose minimale, il y avait une incidence de 8% dAKI par rapport à ceux en utilisant le dosage AUC qui avait une incidence de 0% à 2% de AKI. Les résultats de létude montrent que lASC est le moteur de lefficacité et que le risque dIRA est lié au creux et potentiellement à lASC. En conséquence, les nouvelles directives se concentrent sur la mesure de lAUC 24.

Dosage de la vancomycine: 2009 vs 2020

La posologie de la vancomycine dépend de divers facteurs, notamment la fonction rénale (fonction rénale), dautres médicaments néphrotoxiques que la personne peut recevoir, son âge et son poids.

Historiquement, la principale référence conçue pour guider lutilisation de la vancomycine est le « 2009 Therapeutic Monitoring of Vancomycin in Adult Patients: A Consensus Review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America (IDSA), and the Society of Infectious Diseases Pharmacists.

Le Les lignes directrices de 2009 recommandent des doses de 15 à 20 mg / kg (sur la base du poids corporel réel) administrées toutes les 8 à 12 heures pour la plupart des patients ayant une fonction rénale normale afin datteindre les concentrations sériques suggérées pour les infections où les bactéries sont relativement sensibles

Chez les patients gravement malades, une dose de charge de 25 à 30 mg / kg (basée sur le poids corporel réel) peut être utilisée pour atteindre rapidement la concentration sérique minimale de vancomycine cible. Ces recommandations ont été modifiées pour 2019.

Dans les directives de dosage de la vancomycine de 2009, il a été recommandé que les creux de vancomycine restent au-dessus de 10 mcg / mL pour empêcher le développement dune résistance aux antibiotiques et que des concentrations de 15 à 20 mcg / mL devrait être ciblé pour certains patients atteints dinfections compliquées.

On sattendait à ce que lobjectif creux le plus élevé atteigne lobjectif dune ASC24: CMI ≥ 400 mg ∙ h / L chez la plupart des patients présentant des infections compliquées lorsque lorganisme la concentration minimale inhibitrice était ≤ 1 mcg / mL. Le creux doit être collecté avant ladministration de la 4e dose (avant létat déquilibre).

Malheureusement, la pratique dattendre la quatrième dose pour mesurer le niveau minimal peut exposer un patient à plusieurs jours de sous thérapie optimale.

En 2019, un nouvel ensemble de projets de directives a été publié pour examen public.En mars, les directives de surveillance de la vancomycine 2020 ont été publiées pendant la réponse à la pandémie COVID-19.

Selon ces directives, une dose de charge de 25 à 35 mg / kg peut être administrée pour atteindre rapidement les concentrations ciblées chez les personnes gravement malades patients atteints dinfections sévères à SARM et dune fonction rénale normale.

Bien que les doses de charge doivent être basées sur le poids corporel réel, la dose maximale ne doit pas dépasser 3 000 mg. Une surveillance thérapeutique plus fréquente doit également être effectuée chez les patients obèses, les patients dont la fonction rénale change fréquemment ou chez les patients recevant de la vancomycine pendant 3 jours ou plus.

De nouvelles recherches suggèrent que pour de nombreux patients, un objectif AUC24: MIC efficace de 400-600mg.h / L peut être atteint avec des concentrations minimales nettement inférieures à celles recommandées précédemment en 2009.

La vancomycine 2020 les directives de dosage recommandent désormais un schéma posologique différent.

Une approche bayésienne permet de déterminer les niveaux de vancomycine dans les 24 à 48 premières heures au lieu dattendre des conditions déquilibre (après la 3e ou 4e dose).

Cette information peut être utilisé pour modifier le dosage ultérieur. Dans le cadre de leur production, les programmes logiciels bayésiens peuvent recommander de nouveaux schémas thérapeutiques tels que des doses à chargement frontal avec une transition vers un schéma posologique dentretien inférieur pour atteindre les concentrations cibles du médicament dans les 24 à 48 premières heures chez les patients gravement malades.

Un avantage de lutilisation des estimations bayésiennes de lASC est quelle peut être appliquée à tous les patients (y compris les patients obèses, gravement malades, les enfants et les patients souffrant de dysfonctionnement rénal).

Actuellement, il est préférable de estimer lASC bayésienne sur deux concentrations de vancomycine (pic et creux). Lobjectif est de cibler un rapport AUC / MIC-DMO dérivé bayésien de 400 à 600 pour maximiser lefficacité du médicament tout en minimisant le risque dIRA.

La manière la plus précise de doser la vancomycine est de doser lASC guidée et surveillance. Lapproche préférée pour surveiller lASC consiste à utiliser des logiciels bayésiens et à établir deux niveaux de vancomycine (cest-à-dire peu de temps après la fin de la perfusion et à la fin de lintervalle de dosage) pour estimer lASC.

La fréquence des niveaux de prélèvement après le traitement peuvent varier dune fois par semaine pour les patients stables à une fois par jour pour la plupart des autres patients (tels que ceux souffrant de dysfonctionnement rénal ou ceux qui sont gravement malades).

Si vous utilisez une dose bayésienne logiciel avec des données pharmacocinétiques richement échantillonnées, vous pourrez peut-être accomplir cela avec un échantillonnage PK minimal (cest-à-dire un niveau minimal) qui fournit des recommandations de dosage de vancomycine guidées par lASC en temps réel.

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Note des auteurs: Cet article a été mis à jour pour la dernière fois en mai 2020.

Sources

Américain Journal des pharmaciens du système de santé. «Surveillance thérapeutique de la vancomycine chez les patients adultes:« Un examen consensuel de lAmerican Society of Health-System Pharmacists, de lInfectious Diseases Society of America et de la Society of Infectious Diseases Pharmacists ». Publié en 2009. Consulté le 6 novembre 2019.