Vankomysiinin minimipitoisuudet: Tulevat 2019 terapeuttiset lääkeseurannan suositukset

Huomaa: Uudet vankomysiinin annosteluohjeet on virallisesti vapautettu. Ota selvää, mitä on muuttunut ja miten ne vaikuttavat sinuun, lukemalla täältä opas uusista vankomysiiniannoksen muutoksista.

Vuoden 2009 ohjeet vankomysiinipitoisuuksien seurannasta aikuispotilaille suosittelivat potilaita:

• Pidä seerumin vankomysiinin minimipitoisuus vähintään 10 mg / l kaikissa infektioissa resistenssin välttämiseksi
• Pidä seerumin vankomysiinin minimipitoisuus 15-20 mg / l monimutkaisissa infektioissa

Vankomysiinin vuoden 2020 terapeuttisissa ohjeissa suositellaan siirtymistä pois vankomysiinin minimipitoisuuksien kohdentamisesta AUC24: MIC-arvoon (käyrän alla oleva 24 tunnin pinta-ala (AUC) minimiin estävän pitoisuuden suhde). Vankomysiinin annostusta vain vähimmäisvalvonnan avulla ei enää suositella.

Vankomysiinin annostelu: mikä muuttuu?

Päivitetyissä ohjeissa suositellaan seuraavaa:

• Piirretään kaksi tasoa, mukaan lukien yksi vähimmäispitoisuus ja yksi vakaan tilan huippupitoisuus, jotka saadaan 1-2 tuntia infuusion jälkeen.
• Bayesin ohjelmisto AUC: n seuraamiseksi
• Bayesista peräisin olevan AUC / MICBMD: n (liemen mikroliuottaminen) pitäminen 400-600 vakavien infektioiden varalta

Videossamme tohtori Kristi Kuper PharmD, BCPS keskustelee ja jakaa todisteet tärkeimmistä muutoksista päivitetyissä vankomysiinin annosteluohjeissa:

Mikä on vankomysiini?

Vankomysiini on antibiootti, jota käytetään vakavien, henkeä uhkaavien infektioiden, i. lukuun ottamatta metisilliiniresistentin Staphylococcus aureus -bakteerin aiheuttamia. ), veri-infektiot (bakteremia), tietyntyyppiset keuhkokuume ja aivokalvontulehdus.

Se on usein valittu lääke metisilliiniresistentille Staphylococcus epidermidis (MRSE) ja metisilliinille resistentille Staphylococcus aureus (MRSA) -infektiolle, varsinkin kun ne liittyvät implantoituihin proteesilaitteisiin, kuten sydänventtiileihin, keinotekoisiin lonkkiin ja sisäkatetriin.

Vankomysiinia voidaan antaa myös ennen tiettyjä leikkauksia infektion estämiseksi.

Vaikka FDA hyväksyi sen alun perin vuonna 1958, sitä ei käytetty laajalti vasta 1970-luvun lopulla, jolloin resistenssi muille antibiooteille alkoi ilmestyä

Vankomysiinipitoisuuden seuranta on tärkeää, koska sen tehokkuus riippuu veren pitämisestä minimipitoisuuden yläpuolella koko hoidon ajan (kutsutaan myös lääkkeiden kokonaisaltistukseksi).

Jos vankomysiiniannos on liian pieni, riittämätön vankomysiinipitoisuus ei käsittele infektiota ja se voi johtaa vastustuskykyisten bakteerien kehittymiseen. Lisääntyvä resistenssi vankomysiinille tarkoittaa, että tarvitaan suurempia annoksia, jotta lääke olisi tehokas infektioita vastaan, ja joissakin tapauksissa näitä suurempia annoksia ei voida antaa turvallisesti. Jos annos on liian suuri, liiallinen vankomysiinipitoisuus voi johtaa vakaviin haittavaikutuksiin, mukaan lukien kuulon heikkeneminen (ototoksisuus) ja munuaisvauriot (nefrotoksisuus).

Tavoitteena on löytää vankomysiinille turvallinen ja tehokas annos.

Vankomysiinin terapeuttisten lääkkeiden seuranta

Vankomysiinipitoisuudet veressä lasketaan ajoitettuina huumeiden pitoisuuksien mittaamiseksi hoidon aikana. Vankomysiinillä on kapea terapeuttinen indeksi, joka on toksisen ja tehokkaan lääkeannoksen suhde.

Heti kun vankomysiini pääsee elimistöön, lääke jakautuu kaikkialle ja munuaiset alkavat toimia poistamiseksi. se elimistöstä.

Vankomysiinin tehokkuuden saavuttamiseksi henkilön on annettava annoksia säännöllisin väliajoin tavoitteenaan päästä pisteeseen, jossa lääkeainetasot kehossa pysyvät vakaina tai tasaisina. osavaltio.

Tämän vakaan tilan ylläpitämiseksi on tärkeää yksilöidä annos, koska jokaisen ihmisen keho prosessoi ja poistaa vankomysiinia eri nopeuksilla iän, taustalla olevan terveydentilan, painon, munuaisten toiminnan ja muiden lääkkeiden perusteella. ovat ottamassa.

Muut lääkkeet, joita käytetään samanaikaisesti vankomysiinin kanssa, voivat lisätä tai vähentää lääkkeen pitoisuutta veressä, joten potilaiden tarkka seuranta ja arviointi on suositeltavaa.

vankomysiini- ja akuutti munuaisvaurio

Vankomysiinihoidon vaarallinen sivuvaikutus on munuaisvaurio (akuutti munuais) tai AKI). Akuutti munuaisvaurio tapahtuu nopeasti, yleensä ensimmäisen 10 hoitopäivän aikana.

Vaikka se voidaan kääntää, se ei aina pidä paikkaansa. Joillakin potilailla munuaistoiminta voi olla parantunut, mutta se ei parane kokonaan. Muille potilaille he eivät ehkä koskaan parane ja tarvitsevat hemodialyysiä.

Jopa lievä AKI voi vähentää merkittävästi potilaiden eloonjäämisastetta, lisätä samanaikaista sairautta, pidentää sairaalahoitoa ja kasvaa terveydenhuollon kustannuksia. Joillakin potilailla, mukaan lukien liikalihavilla, on suuria AKI-riskin kehittymisriskejä, niillä on ennestään munuaisongelmia ja kriittisesti sairaita.

Vankomysiinia saavilla potilailla on suurempi nefrotoksisuuden riski, kun annokset ylittävät 4 grammaa päivässä ja minimipitoisuudet ovat yli 15 mikrog / ml ja AUC on yli 600 mg-h / l.

Vankomysiiniin liittyvä AKI voidaan mitata eri tavoin, mutta käytetty AKI: n yleinen määritelmä on joko

1. Seerumin kreatiniinipitoisuuden nousu > 0,5 mg / dl tai 50%: n nousu lähtötasosta peräkkäisissä päivittäisissä lukemissa tai
2. lasketun kreatiniinipuhdistuman lasku 50% lähtötilanteesta kahtena peräkkäisenä päivänä, jos vaihtoehtoista selitystä ei ole . Uudemmat tutkimukset viittaavat siihen, että herkempi kynnys seerumin kreatiniinipitoisuuden nousulle > 0,3 mg / dl 48 tunnin aikana voi olla indikaattori AKI: sta.

AKI: ta voidaan tehostaa potilailla, jotka saavat muita lääkkeitä, jotka myös riippuvat munuaisista prosessoinnissa.

Tämä määritellään lääkeaine-yhteisvaikutukseksi. Huumeiden ja lääkkeiden yhteisvaikutukset ovat yleisiä vakavasti sairailla potilailla, jotka saavat vankomysiinia.

On tärkeää seurata munuaisten (munuaisten) toimintaa vankomysiinia saavilla potilailla, jotka saavat myös muita munuaisia vahingoittavia lääkkeitä, kuten mikrobilääkkeitä (esim. amfoterisiini B, aminoglykosidit, polymyksiinit tai piperasilliini / tatsobaktaami) silmukka-diureetit tai tietyntyyppiset kemoterapiat, kuten sisplatiini.

Aiemmin vankomysiiniannoksia on muutettu vastaamaan tiettyä minimipitoisuutta. Nyt on yhä selvempää, että vähimmäistaso ei heijasta tarkasti vankomysiinin kokonaisaltistusta. Uudet retrospektiiviset tutkimukset osoittavat myös, että AUC-ohjattu vankomysiiniannos voi vähentää vankomysiiniin liittyvän AKI: n esiintymistä.

Sairaalahoidossa olevilla potilailla, jotka käyttivät vain vähimmäisannostusta, AKI: n ilmaantuvuus oli 8% verrattuna niihin. käyttäen AUC-annostusta, jolla AKI-esiintyvyys oli 0% -2%. Tutkimustulokset osoittavat, että AUC on tehon liikkeellepaneva tekijä ja AKI: n riski liittyy minimiin ja mahdollisesti AUC: hen. Tämän seurauksena uudet ohjeet keskittyvät AUC 24: n mittaamiseen.

Vankomysiiniannos: 2009 vs 2020

Vankomysiinin annostelu riippuu monista tekijöistä, mukaan lukien munuaisten toiminta (munuaisten toiminta), muut nefrotoksiset lääkkeet, joita henkilö voi saada, ikä ja paino.

Historiallisesti vankomysiinin käytön ohjaamiseksi suunniteltu ensisijainen viite on ”Vankomysiinin terapeuttinen seuranta vuonna 2009 aikuispotilailla: konsensuskatsaus American Health-System Pharmacists -yhdistyksestä, Amerikan Tartuntatautiseurasta (IDSA) ja Tartuntatautifarmaseuttiyhdistyksestä.

The Vuoden 2009 ohjeissa suositellaan annoksia 15–20 mg / kg (todellisen ruumiinpainon perusteella) 8–12 tunnin välein useimmille potilaille, joilla on normaali munuaisten toiminta, jotta saavutetaan ehdotetut seerumipitoisuudet infektioille, joissa bakteerit ovat suhteellisen herkät

Vakavasti sairailla potilailla voidaan käyttää 25–30 mg / kg: n aloitusannosta (todellisen ruumiinpainon perusteella), jotta seerumin vankomysiinin minimipitoisuus saavutetaan nopeasti. Näitä suosituksia on muutettu vuodelle 2019.

Vankomysiinin annostelua koskevissa vuoden 2009 ohjeissa suositeltiin, että vankomysiinin kaukalot pysyisivät yli 10 mcg / ml, jotta estetään antibioottiresistenssin kehittyminen ja että pitoisuudet 15–20 mcg / ml tulisi kohdistaa tietyille komplisoituneita infektioita sairastaville potilaille.

Odotettiin, että korkeampi minimitavoite saavutti AUC24-tavoitteen: MIC ≥400 mg ∙ h / L useimmilla komplisoituneita infektioita sairastavilla potilailla, kun organismin pienin estävä pitoisuus oli ≤1 mcg / ml. Kaukalo on kerättävä ennen neljännen annoksen antamista (ennen vakaan tilan saamista).

Valitettavasti käytäntö odottaa neljänteen annokseen pohjan tason mittaamiseksi voi altistaa potilaan useiden päivien alipaineelle. optimaalinen hoito.

Vuonna 2019 uusi joukko luonnoksia ohjeiksi lähetettiin julkiseen tarkasteluun.Maaliskuussa vankomysiinin seurantaohjeet 2020 julkaistiin COVID-19-pandemiavasteen aikana.

Näiden ohjeiden mukaan voidaan antaa 25-35 mg / kg: n latausannos tavoiteltujen pitoisuuksien saavuttamiseksi kriittisesti sairailla. potilaat, joilla on vakavia MRSA-infektioita ja normaali munuaisten toiminta.

Vaikka latausannosten tulisi perustua todelliseen ruumiinpainoon, enimmäisannos ei saisi ylittää 3000 mg. Tiheämpää terapeuttista seurantaa tulisi suorittaa myös liikalihavilla potilailla, potilailla, joiden munuaisten toiminta muuttuu usein, tai potilailla, jotka saavat vankomysiinia vähintään 3 päivää.

Uusille tutkimuksille ehdotetaan monille potilaille, että tehokas AUC24: MIC-tavoite 400-600 mg / h / l voidaan saavuttaa huomattavasti pienemmillä minimipitoisuuksilla kuin aiemmin suositeltiin vuonna 2009.

Vankomysiini vuodelta 2020 annosohjeet suosittelevat nyt erilaista annosteluohjelmaa.

Bayesilainen lähestymistapa sallii vankomysiinitasojen laskemisen ensimmäisten 24–48 tunnin aikana sen sijaan, että odotettaisiin vakaan tilan olosuhteita (kolmannen tai neljännen annoksen jälkeen).

Nämä tiedot voivat käytetään muuttamaan seuraavaa annostusta. Osana tuotostaan Bayesin ohjelmisto-ohjelmat voivat suositella uusia hoito-ohjelmia, kuten etukuormitusannoksia siirtymällä alempaan ylläpito-annosteluohjelmaan tavoitelääkepitoisuuksien saavuttamiseksi kriittisesti sairaiden potilaiden ensimmäisten 24-48 tunnin aikana.

Bayesin AUC-arvioiden käytöstä on hyötyä siitä, että sitä voidaan soveltaa kaikkiin potilaisiin (myös liikalihaviin, kriittisesti sairaisiin potilaisiin, lastenlääkäreihin ja munuaisten vajaatoimintaa sairastaviin potilaisiin).

Tällä hetkellä suositellaan arvioi Bayesin AUC kahdelle vankomysiinipitoisuudelle (huippu ja minimipitoisuus). Tavoitteena on kohdistaa Bayesista peräisin oleva AUC / MIC-BMD-suhde 400-600 lääkkeen tehokkuuden maksimoimiseksi ja AKI-riskin minimoimiseksi.

Tarkin tapa antaa vankomysiinia on AUC-ohjattu annostus. ja seuranta. Suositeltu lähestymistapa AUC: n seurantaan sisältää Bayesin ohjelmistojen käytön ja kahden vankomysiinitason piirtämisen (ts. Pian infuusion päättymisen jälkeen ja annosteluvälin lopussa) AUC: n arvioimiseksi.

Tiheys Hoidon jälkeiset piirustustasot voivat vaihdella vakaista potilaista kerran viikossa useimpien muiden potilaiden (kuten munuaisten vajaatoimintaa sairastavien tai kriittisesti sairaiden) kerran päivässä.

Jos käytät Bayesian annostusta ohjelmisto, jossa on runsaasti näytteitä sisältäviä PK-tietoja, saatat pystyä toteuttamaan tämän pienellä PK-näytteenotolla (eli yhdellä vähimmäistasolla), joka antaa reaaliajassa AUC-ohjattuja vankomysiinin annostussuosituksia.

Kokeile DoseMeRx

Lisätietoja laajasta vankomysiinimallien valikoimastamme sekä muista lääkemalleista ja kokeiluversiosta DoseMeRx ilmaiseksi 14 päivän ajan – aloita ilmainen kokeiluversio nyt →

Tässä on joitain muita vankomysiiniresursseja sinulle:

• viralliset vankomysiiniannostusohjeet
• vankomysiinin AUC-laskin
• vankomysiinin AUC-muunnostyökalu

Kirjoittajien huomautus: Tämä artikkeli päivitettiin viimeksi toukokuussa 2020.

Lähteet

Amerikkalainen Journal of Health System Pharmacists. ”Vankomysiinin terapeuttinen seuranta aikuisilla potilailla:” Consensus Review of the American Society of Health-System Pharmacists, American Infectious Diseases Society and the Society of Infectious Disease Pharmacists. ” Julkaistu 2009. Pääsy 6. marraskuuta 2019.