Keskustelu
Tämä tapaus korostaa vaikeuksia epäilemättömän pernan trauman diagnosoinnissa. Potilaallemme esiintyi alavatsakipua, kun taas useimmilla potilailla, joilla pernan repeämä kolonoskopian jälkeen, kipu on lokalisoitu vasempaan yläkulmaan.1 Potilaallamme oli myös kipua säteilemässä vasempaan olkapäähän (Kehrin merkki). noin puolella potilaista mutkattoman kolonoskopian jälkeen, joten sillä on vain vähän erottavaa arvoa.
Yli 30 tapausta pernan repeämästä kolonoskopian jälkeen on ilmoitettu olevan.2 Pienien pernan vaurioiden ilmaantuvuus kolonoskopian jälkeen on todennäköisesti suurempi, Kuitenkin, koska diagnoosi ei välttämättä ole kliinisesti ilmeinen ja vähemmän vakavia pernan vammoja ei ehkä ole ilmoitettu kirjallisuudessa.Kuten potilas havaitsi, vatsakipu alkaa yleensä 24 tunnin sisällä kolonoskopiasta, 1 vaikka tapauksia on diagnosoitu jopa 10 päivää myöhemmin. Tämä saattaa heijastaa kolonoskopian alitunnistetun komplikaation viivästynyttä diagnoosia.
Tietokonetomografia on paras kuvantamismenettely pernan vammojen diagnosoimiseksi. tietokonetomografian havaintoihin perustuvat asteikot voivat ennustaa onnistuneen ei-operatiivisen hoidon todennäköisyyden, mikä on usein mahdollista, jos pernan hilum on ehjä (vaikka kapselihäiriöitä esiintyisikin). , ja kokeneet radiologit aliarvioivat vahingon suuruuden.4 Kuten tapauksestamme käy ilmi, luokitusasteikoilla voi olla vähemmän ennustavaa voimaa yksilöllisesti: koska pernan kapseli ja hilum näyttivät ehjiltä ja potilas oli hemodynaamisesti vakaa, valitsimme aluksi ei operatiivinen hallinta.
Operatiivisen hoidon epäonnistumista ennustavia tekijöitä ovat jatkuva hemodynaaminen epävakaus; perussairaus; pernan trauma vähintään 3, American Association for Surgery Trauma -luokituksen mukaan; hemoperitoneum, joka on esitetty tietokonetomografiassa; Jotkut tutkimukset viittaavat siihen, että korkealaatuisten vammojen ei-operatiivinen hallinta epäonnistuu todennäköisesti, jos tarvitaan enemmän kuin yksi verensiirtoyksikkö.6 Jos olisimme soveltaneet näitä kriteereitä tapaukseemme, olisimme huomanneet, että operatiivinen hoito todennäköisesti epäonnistui.
Huolet ylivoimaisen pernanpoiston jälkeisen infektion kehittymisriskistä (noin 1% aikuisilla) ovat ruokkineet viimeaikaista suuntausta pernan trauman konservatiiviseen hoitoon. Operatiivista hoitoa on ilmoitettu hiljattain vain 10 prosentista, 6 vaikka tämä voi johtua osittain lievempien vammojen havaitsemisesta, kun vatsan kuvantaminen yleistyy. On tärkeää huomata, että konservatiivinen hoito saattaa edellyttää enemmän verensiirtoja kuin operatiivisia toimenpiteitä, 6 joten verensiirtoon liittyvät riskit on tasapainotettava ylivoimaisen pernanpoiston jälkeisen infektion riskeihin, jos pernan suojelua harkitaan.
Splenokolisiin kiinnittymiin altistuvat olosuhteet (edellinen vatsaleikkaus; haimatulehdus tai tulehduksellinen suolistosairaus) voivat lisätä pernan trauman riskiä kolonoskopian jälkeen johtuen vähentyneestä liikkuvuudesta pernan ja paksusuolen välillä. Osittainen kapseliavulsio vetämisen jälkeen (polypektomian tai biopsian aikana) on oletettu mekanismi. Pernan suora trauma kolonoskopian aikana voi myös aiheuttaa pernan repeämisen, 1 samoin kuin tekniset liikkeet, jotka aiheuttavat liikaa vääntöä pernan sukkulassa nivelsiteessä kolonoskopian aikana.2 Splenomegalia tai taustalla olevat pernasairaudet voivat olla tärkeitä.
Koska kolonoskopian indikaatiot laajenevat – mukaan lukien paksusuolen syövän massaseulonnan käyttöönotto – lääkäreiden tulisi olla entistä paremmin tietoisia pernan vahingoittumisen mahdollisuudesta kolonoskopian jälkeen. Pernavamma on otettava huomioon, jos potilaasta tulee hemodynaamisesti epävakaa kolonoskopian jälkeen, kun suolen perforaatio tai peräsuolen verenvuoto on suljettu pois.