Vancomycin-Talspiegel: Bevorstehende Empfehlungen für die Überwachung therapeutischer Arzneimittel 2019

Hinweis: Die neuen Vancomycin-Dosierungsrichtlinien wurden offiziell verabschiedet freigegeben. Erfahren Sie hier, was sich geändert hat und wie sie sich auf Sie auswirken, indem Sie unseren Leitfaden zu den neuen Änderungen der Vancomycin-Dosierung lesen.

Die Richtlinien von 2009 zur Überwachung des Vancomycin-Spiegels bei erwachsenen Patienten empfehlen Patienten:

• Halten Sie bei allen Infektionen die Vancomycin-Konzentrationen im Serum von mindestens 10 mg / l aufrecht, um das Potenzial für Resistenzen zu vermeiden.
• Halten Sie bei komplizierten Infektionen die Vancomycin-Konzentrationen im Serum von 15 bis 20 mg / l aufrecht.

Die Vancomycin-Therapierichtlinien für 2020 empfehlen eine Abkehr von der Überwachung der Vancomycin-Talspiegel hin zu einer AUC24: MIC (24-Stunden-Bereich unter der Kurve (AUC) zu einem minimalen Hemmkonzentrationsverhältnis). Die Dosierung von Vancomycin über die Überwachung nur durch die Mulde wird nicht mehr empfohlen.

Vancomycin-Dosierung: Was ändert sich?

In den aktualisierten Richtlinien wird Folgendes empfohlen:

• Zeichnen von zwei Niveaus, einschließlich einer Talspiegelkonzentration und einer Spitzenkonzentration im Steady-State, erhalten 1-2 Stunden nach der Infusion
• Verwenden von a Bayesianisches Softwareprogramm zur Überwachung der AUC
• Aufrechterhaltung einer von Bayesian abgeleiteten AUC / MICBMD (Bouillon-Mikroverdünnung) von 400 bis 600 für schwerwiegende Infektionen

In unserem Video hat Dr. Kristi Kuper PharmD, BCPS, diskutiert und bricht die Beweise für die wichtigsten Änderungen in den aktualisierten Vancomycin-Dosierungsrichtlinien auf:

Was ist Vancomycin?

Vancomycin ist ein Antibiotikum zur Behandlung schwerer, lebensbedrohlicher Infektionen, d.h. Einschließlich derjenigen, die durch Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus verursacht werden.

Vancomycin wird intravenös (durch Injektion in eine Vene) zur Behandlung von Infektionen wie Blutvergiftung (Septikämie), Herzklappeninfektionen (Endokarditis) und Knocheninfektionen (Osteomyelitis) verabreicht ), Blutinfektionen (Bakteriämie), bestimmte Arten von Lungenentzündung und Meningitis.

Es ist häufig das Medikament der Wahl bei Infektionen mit Methicillin-resistenten Staphylococcus epidermidis (MRSE) und Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA). insbesondere wenn sie mit implantierten Prothesen wie Herzklappen, künstlichen Hüften und Verweilkathetern verbunden sind.

Vancomycin kann auch vor bestimmten Operationen verabreicht werden, um eine Infektion zu verhindern.

Obwohl es ursprünglich 1958 von der FDA zugelassen wurde, wurde es erst in den späten 1970er Jahren weit verbreitet, als es gegen andere Antibiotika resistent war

Die Überwachung des Vancomycinspiegels ist wichtig, da seine Wirksamkeit darauf beruht, dass der Blutspiegel während der gesamten Therapiedauer über einer Mindestkonzentration gehalten wird (auch als Gesamtexposition des Arzneimittels bezeichnet).

Wenn die Vancomycin-Dosis zu niedrig ist, behandelt eine unzureichende Vancomycin-Konzentration die Infektion nicht und kann zur Entwicklung resistenter Bakterien führen. Eine zunehmende Resistenz gegen Vancomycin bedeutet, dass höhere Dosen erforderlich sind, um das Medikament gegen Infektionen wirksam zu machen, und in einigen Fällen können diese höheren Dosen nicht sicher verabreicht werden. Wenn die Dosis zu hoch ist, können übermäßige Konzentrationen von Vancomycin zu schwerwiegenden Nebenwirkungen führen, einschließlich Hörverlust (Ototoxizität) und Nierenschäden (Nephrotoxizität).

Ziel ist es, eine sichere und wirksame Vancomycin-Dosis zu finden.

Vancomycin TherapeuticDrug Monitoring

Vancomycin-Blutspiegel werden in zeitlichen Abständen entnommen, um die Arzneimittelspiegel während der Behandlung zu messen. Vancomycin hat einen engen therapeutischen Index, der das Verhältnis zwischen der toxischen und der wirksamen Dosis von Medikamenten darstellt.

Sobald Vancomycin in den Körper gelangt, wird das Medikament im gesamten Körper verteilt, und die Nieren beginnen zu arbeiten, um es zu entfernen es aus dem Körper.

Damit Vancomycin wirksam ist, muss eine Person in regelmäßigen Abständen Dosen erhalten, um einen Punkt zu erreichen, an dem die Wirkstoffspiegel im Körper stabil oder konstant bleiben. Zustand.

Um diesen stabilen Zustand aufrechtzuerhalten, ist es wichtig, die Dosis zu individualisieren, da der Körper jeder Person Vancomycin je nach Alter, zugrunde liegendem Gesundheitszustand, Gewicht, Nierenfunktion und anderen Medikamenten unterschiedlich schnell verarbeitet und entfernt nehmen.

Andere Medikamente, die gleichzeitig mit Vancomycin angewendet werden, können die Konzentration des Arzneimittels im Blut erhöhen oder verringern. Daher wird eine genaue Überwachung und Bewertung der Patienten empfohlen.

Vancomycin und akute Nierenverletzung

Eine gefährliche Nebenwirkung der Vancomycin-Therapie ist eine Nierenschädigung (akute Niere) Verletzung oder AKI). Akute Nierenverletzungen treten schnell auf, normalerweise innerhalb der ersten 10 Tage nach der Therapie.

Obwohl sie rückgängig gemacht werden können, ist dies nicht immer der Fall. Einige Patienten sehen möglicherweise eine Verbesserung ihrer Nierenfunktion, die sich jedoch nicht vollständig erholt. Bei anderen Patienten erholen sie sich möglicherweise nie und erfordern eine Hämodialyse.

Selbst eine milde AKI kann die Überlebensraten der Patienten erheblich senken, die Begleiterkrankung erhöhen, Krankenhausaufenthalte verlängern und die Gesundheitskosten erhöhen. Bestimmte Patienten haben ein hohes Risiko, an AKI zu erkranken, einschließlich Patienten mit Adipositas, vorbestehenden Nierenproblemen und schwerkranken Patienten.

Bei Patienten, die Vancomycin erhalten, besteht ein höheres Risiko für Nephrotoxizität, wenn die Dosen 4 überschreiten Gramm pro Tag und Talspiegel sind höher als 15 µg / ml und es liegt eine AUC über 600 mg-h / l vor.

Vancomycin-assoziierter AKI kann auf verschiedene Arten gemessen werden, aber eine gebräuchliche Definition des verwendeten AKI ist entweder

1. Ein Anstieg des Serumkreatinins von > 0,5 mg / dl oder ein Anstieg von 50% gegenüber dem Ausgangswert bei aufeinanderfolgenden täglichen Ablesungen oder
2. eine Abnahme der berechneten Kreatinin-Clearance von 50% gegenüber dem Ausgangswert an zwei aufeinanderfolgenden Tagen, wenn keine alternative Erklärung vorliegt . Neuere Studien legen nahe, dass eine empfindlichere Schwelle für einen Anstieg des Serumkreatinins > 0,3 mg / dl über einen Zeitraum von 48 Stunden ein Indikator für AKI sein kann.

AKI kann bei Patienten potenziert werden, die andere Medikamente erhalten, deren Verarbeitung ebenfalls auf die Nieren angewiesen ist.

Dies wird als Arzneimittel-Arzneimittel-Wechselwirkung definiert. Arzneimittelwechselwirkungen treten häufig bei schwerkranken Patienten auf, die Vancomycin erhalten.

Es ist wichtig, die Nierenfunktion bei Patienten zu überwachen, die Vancomycin erhalten und auch andere Medikamente erhalten, die die Nieren schädigen können, wie z. B. antimikrobielle Mittel (z. B. Amphotericin B, Aminoglycoside, Polymyxine oder Piperacillin / Tazobactam). Schleifendiuretika oder bestimmte Arten der Chemotherapie wie Cisplatin.

In der Vergangenheit wurden die Vancomycin-Dosen so angepasst, dass sie auf einen bestimmten Talspiegel abzielen. Es wird jetzt zunehmend klarer, dass der Talspiegel die gesamte Vancomycin-Exposition nicht genau widerspiegelt. Neue retrospektive Studien zeigen auch, dass eine AUC-gesteuerte Vancomycin-Dosierung das Auftreten von Vancomycin-assoziierten AKI verringern kann.

Bei Krankenhauspatienten, die nur eine Trogdosierung verwendeten, gab es eine 8% ige Inzidenz von AKI im Vergleich zu diesen unter Verwendung einer AUC-Dosierung, bei der eine AKI-Inzidenz von 0 bis 2% auftrat. Studienergebnisse zeigen, dass die AUC der Treiber für die Wirksamkeit ist und das Risiko einer AKI mit dem Tiefpunkt und möglicherweise der AUC zusammenhängt. Infolgedessen konzentrieren sich die neuen Richtlinien auf die Messung der AUC 24.

Vancomycin-Dosierung: 2009 vs 2020

Die Vancomycin-Dosierung hängt von einer Vielzahl von Faktoren ab, einschließlich der Nierenfunktion (Nierenfunktion), anderen nephrotoxischen Arzneimitteln, die die Person möglicherweise erhält, dem Alter und dem Gewicht.

Historisch gesehen ist die primäre Referenz, die als Leitfaden für die Verwendung von Vancomycin dient „Therapeutische Überwachung von Vancomycin 2009 bei erwachsenen Patienten: Eine Konsensübersicht der American Society of Health System Pharmacists, der Infectious Diseases Society of America (IDSA) und der Society of Infectious Diseases Pharmacists.

The Die Richtlinien von 2009 empfehlen für die meisten Patienten mit normaler Nierenfunktion Dosen von 15–20 mg / kg (basierend auf dem tatsächlichen Körpergewicht), die alle 8–12 Stunden verabreicht werden, um die empfohlenen Serumkonzentrationen für Infektionen zu erreichen, bei denen die Bakterien relativ empfindlich sind

Bei schwerkranken Patienten kann eine Beladungsdosis von 25–30 mg / kg (basierend auf dem tatsächlichen Körpergewicht) verwendet werden, um die Ziel-Serum-Vancomycin-Konzentration schnell zu erreichen. Diese Empfehlungen wurden für 2019 geändert.

In den Vancomycin-Dosierungsrichtlinien von 2009 wurde empfohlen, dass die Vancomycin-Tröge über 10 µg / ml bleiben, um die Entwicklung einer Antibiotikaresistenz zu verhindern, und dass Konzentrationen von 15 bis 20 µg / ml auftreten sollte für bestimmte Patienten mit komplizierten Infektionen angestrebt werden.

Es wurde erwartet, dass das höhere Talziel das Ziel einer AUC24 erreichen würde: MIC ≥ 400 mg ∙ h / L bei den meisten Patienten mit komplizierten Infektionen, wenn der Organismus Die minimale Hemmkonzentration betrug ≤ 1 µg / ml. Der Trog sollte gesammelt werden, bevor die 4. Dosis verabreicht wird (vor dem stationären Zustand).

Leider kann die Praxis des Wartens bis zur vierten Dosis zur Messung des Talspiegels einen Patienten mehreren Tagen Sub-Exposition aussetzen optimale Therapie.

Im Jahr 2019 wurden neue Richtlinienentwürfe zur öffentlichen Überprüfung veröffentlicht.Im März wurden die Vancomycin-Überwachungsrichtlinien für 2020 während der COVID-19-Pandemie-Reaktion veröffentlicht.

Gemäß diesen Richtlinien kann eine Beladungsdosis von 25-35 mg / kg verabreicht werden, um bei kritisch Kranken schnell die angestrebten Konzentrationen zu erreichen Patienten mit schweren MRSA-Infektionen und normaler Nierenfunktion.

Obwohl die Ladedosen auf dem tatsächlichen Körpergewicht basieren sollten, sollte die maximale Dosis 3000 mg nicht überschreiten. Eine häufigere therapeutische Überwachung sollte auch bei adipösen Patienten, Patienten mit häufig veränderter Nierenfunktion oder bei Patienten durchgeführt werden, die 3 Tage oder länger Vancomycin erhalten.

Neue Forschungsergebnisse für viele Patienten: Ein effektives AUC24: MIC-Ziel von 400-600 mg / h kann mit signifikant niedrigeren Talspiegelkonzentrationen erreicht werden als zuvor im Jahr 2009 empfohlen.

Das Vancomycin 2020 Dosierungsrichtlinien empfehlen jetzt ein anderes Dosierungsschema.

Ein Bayesscher Ansatz ermöglicht es, die Vancomycinspiegel innerhalb der ersten 24 bis 48 Stunden zu bestimmen, anstatt auf stationäre Bedingungen (nach der 3. oder 4. Dosis) zu warten.

Diese Informationen können verwendet werden, um die nachfolgende Dosierung zu ändern. Als Teil ihrer Ausgabe empfehlen Bayessche Softwareprogramme möglicherweise neue Behandlungsschemata wie Frontloading-Dosen mit einem Übergang zu einem niedrigeren Erhaltungsdosierungsschema, um bei kritisch kranken Patienten die Zielkonzentrationen des Arzneimittels innerhalb der ersten 24 bis 48 Stunden zu erreichen. P. >

Ein Vorteil der Verwendung von Bayesschen AUC-Schätzungen besteht darin, dass sie auf alle Patienten angewendet werden können (einschließlich fettleibiger, kritisch kranker Patienten, Pädiatrie und Patienten mit Nierenfunktionsstörungen).

Derzeit wird dies bevorzugt Schätzen Sie die Bayessche AUC auf zwei Vancomycin-Konzentrationen (Peak und Trough). Ziel ist es, ein von Bayesian abgeleitetes AUC / MIC-BMD-Verhältnis von 400 bis 600 zu erreichen, um die Wirksamkeit des Arzneimittels zu maximieren und gleichzeitig das Risiko einer AKI zu minimieren.

Der genaueste Weg zur Vancomycin-Dosierung ist die AUC-gesteuerte Dosierung und Überwachung. Der bevorzugte Ansatz zur Überwachung der AUC umfasst die Verwendung von Bayesschen Softwareprogrammen und das Zeichnen von zwei Vancomycinspiegeln (dh kurz nach dem Ende der Infusion und am Ende des Dosierungsintervalls), um die AUC abzuschätzen.

Die Häufigkeit Die Anzahl der Ziehwerte nach der Therapie kann von einmal wöchentlich für stabile Patienten bis einmal täglich für die meisten anderen Patienten (z. B. bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen oder bei schwerkranken Patienten) variieren.

Wenn Sie eine Bayessche Dosierung anwenden Software mit reich abgetasteten PK-Daten Möglicherweise können Sie dies mit einer minimalen PK-Abtastung (dh einem einzelnen Talspiegel) erreichen, die AUC-gesteuerte Vancomycin-Dosierungsempfehlungen in Echtzeit liefert.

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Hier sind einige weitere Vancomycin-Ressourcen für Sie:

• Offizielle Vancomycin-Dosierungsrichtlinien
• Vancomycin-AUC-Rechner
• Vancomycin-AUC-Konvertierungs-Toolkit

Anmerkung des Autors: Dieser Artikel wurde zuletzt im Mai 2020 aktualisiert.

Quellen

Amerikanisch Journal of Health System Pharmacists. „Therapeutische Überwachung von Vancomycin bei erwachsenen Patienten:“ Eine Konsensübersicht der American Society of Health System Pharmacists, der Infectious Diseases Society of America und der Society of Infectious Diseases Pharmacists. “ Veröffentlicht 2009. Zugriff 6. November 2019.