Minimální hladiny vankomycinu: Nadcházející doporučení pro terapeutické monitorování léků v roce 2019

Poznámka: Nové pokyny pro dávkování vankomycinu byly oficiálně propuštěn. Zjistěte, co se změnilo a jak na vás budou mít vliv, přečtěte si našeho průvodce novými změnami dávkování vankomycinu zde.

Pokyny z roku 2009 pro monitorování hladin vankomycinu u pacientů doporučených dospělými pacienty:

• Udržujte minimální koncentrace vankomycinu v séru alespoň 10 mg / l u všech infekcí, abyste se vyhnuli potenciální rezistenci.
• Udržujte minimální koncentrace vankomycinu v séru 15–20 mg / l u komplikovaných infekcí

Terapeutické pokyny pro vankomycin do roku 2020 doporučují odklon od monitorování minimálních hladin vankomycinu k cílení na AUC24: MIC (24hodinová plocha pod křivkou (AUC) k poměru minimální inhibiční koncentrace). Dávkování vankomycinu pomocí monitorování pouze koryta se již nedoporučuje.

Dávkování vankomycinu: Co se mění?

Aktualizované pokyny doporučují následující:

• Kreslení dvou úrovní, včetně jedné minimální koncentrace a jedné maximální koncentrace v ustáleném stavu, získané 1 – 2 hodiny po infuzi
• Využití Bayesovský softwarový program pro sledování AUC
• Udržování AUC / MICBMD (mikrodiluce bujónu) odvozeného od Bayesianů pro závažné infekce 400 až 600

V našem videu Dr. Kristi Kuper PharmD, BCPS pojednává a rozebírá důkazy o klíčových změnách v aktualizovaných pokynech pro dávkování vankomycinu:

Co je vankomycin?

Vankomycin je antibiotikum používané k léčbě závažných, život ohrožujících infekcí, kromě těch způsobených Staphylococcus aureus rezistentním na meticilin.

Vankomycin se podává intravenózně (injekcí do žíly) k léčbě infekcí, jako je otrava krve (septikémie), infekce srdečních chlopní (endokarditida), infekce kostí (osteomyelitida) ), infekce krve (bakteremie), určité typy pneumonie a meningitidy.

Často je lékem volby pro methicilin-rezistentní Staphylococcus epidermidis (MRSE) a meticilin-rezistentní Staphylococcus aureus (MRSA), zvláště pokud jsou spojeny s implantovanými protetickými pomůckami, jako jsou srdeční chlopně, umělé boky a zavedené katétry.

Vankomycin lze také podávat před určitými operacemi, aby se zabránilo infekci.

Ačkoli byl původně schválen FDA v roce 1958, nebyl široce používán až do konce 70. let, kdy rezistence na jiná antibiotika začalo se objevovat

Monitorování hladiny vankomycinu je důležité, protože jeho účinnost závisí na udržení hladin v krvi nad minimální koncentrací po celou dobu léčby (označované také jako celková expozice léku).

Pokud je dávka vankomycinu příliš nízká, nedostatečná koncentrace vankomycinu infekci neléčí a může vést k rozvoji rezistentních bakterií. Zvyšující se rezistence na vankomycin znamená, že jsou nutné vyšší dávky, aby byl lék účinný proti infekcím, a v některých případech tyto vyšší dávky nelze podat bezpečně. Pokud je dávka příliš vysoká, nadměrné koncentrace vankomycinu mohou mít za následek závažné nežádoucí účinky, včetně ztráty sluchu (ototoxicita) a poškození ledvin (nefrotoxicita).

Cílem je najít dávku vankomycinu, která je bezpečná i účinná.

Monitorování léčivých přípravků proti vankomycinu

Hladiny vankomycinu v krvi se odebírají v časovaných intervalech, aby se změřily hladiny léčiva během léčby. Vankomycin má úzký terapeutický index, což je poměr mezi toxickou a účinnou dávkou léku.

Jakmile vankomycin vstoupí do těla, droga se distribuuje do celého těla a ledviny začnou pracovat na odstranění to z těla.

Aby byl vankomycin účinný, musí člověk dostávat dávky v pravidelných intervalech s cílem dostat se do bodu, kdy hladiny léku v těle zůstávají stabilní nebo konzistentní, známé jako stabilní Stát.

K udržení tohoto ustáleného stavu je důležité individualizovat dávku, protože tělo každého člověka bude zpracovávat a odstraňovat vankomycin v různých dávkách na základě jeho věku, základního zdravotního stavu, hmotnosti, funkce ledvin a dalších léků, které užívá. berou.

Jiné léky užívané současně s vankomycinem mohou zvyšovat nebo snižovat koncentraci léčiva v krvi, proto se doporučuje pečlivé sledování a hodnocení pacientů.

Vankomycin a akutní poranění ledvin

Nebezpečným vedlejším účinkem léčby vankomycinem je poškození ledvin (akutní zranění (AKI). K akutnímu poškození ledvin dochází rychle, obvykle během prvních 10 dnů léčby.

Ačkoli to lze zvrátit, není tomu tak vždy. U některých pacientů může dojít ke zlepšení funkce ledvin, ale nedojde k úplnému zotavení. U ostatních pacientů se možná nikdy nezotaví a budou vyžadovat hemodialýzu.

I mírný AKI může významně snížit míru přežití pacientů, zvýšit souběžné nemoci, prodloužit hospitalizaci a zvýšit náklady na zdravotní péči. Někteří pacienti mají vysoké riziko rozvoje AKI, včetně těch, kteří jsou obézní, mají již dříve problémy s ledvinami a jsou kriticky nemocní.

U pacientů užívajících vankomycin je vyšší riziko nefrotoxicity, když dávky překročí 4 gramů denně a minimální hladiny jsou vyšší než 15 μg / ml a je přítomna AUC nad 600 mg-h / l.

AKI související s vankomycinem lze měřit různými způsoby, ale běžnou definicí AKI je buď

1. zvýšení sérového kreatininu o > 0,5 mg / dL nebo 50% nárůst oproti výchozí hodnotě v následných denních hodnotách, nebo
2. Pokles vypočítané clearance kreatininu o 50% oproti výchozí hodnotě ve dvou po sobě následujících dnech, pokud neexistuje alternativní vysvětlení . Novější studie naznačují, že citlivější práh zvýšení sérového kreatininu > 0,3 mg / dL po dobu 48 hodin může být indikátorem AKI.

AKI lze potencovat u pacientů, kteří dostávají jiné léky, jejichž zpracování závisí také na ledvinách.

Toto je definováno jako léková interakce. U těžce nemocných pacientů užívajících vankomycin jsou lékové interakce běžné.

Je důležité sledovat funkci ledvin (ledvin) u pacientů užívajících vankomycin, kteří současně užívají jiné léky, které mohou poškozovat ledviny, jako jsou antimikrobiální látky (např. amfotericin B, aminoglykosidy, polymyxiny nebo piperacilin / tazobaktam), kličková diuretika nebo určité typy chemoterapie, jako je cisplatina.

V minulosti byly dávky vankomycinu upraveny tak, aby cílily na určitou minimální hladinu. Nyní je stále jasnější, že minimální hladina přesně neodráží celkovou expozici vankomycinu. Nové retrospektivní studie rovněž ukazují, že dávkování vankomycinu s naváděním na AUC může snížit výskyt AKI související s vankomycinem.

U hospitalizovaných pacientů, kteří užívali pouze minimální dávkování, byla 8% incidence AKI ve srovnání s s použitím dávkování AUC, u kterých došlo k 0% – 2% výskytu AKI. Výsledky studie ukazují, že AUC je hnací silou účinnosti a riziko AKI souvisí s minimální a potenciálně AUC. Ve výsledku se nové pokyny zaměřují na měření AUC 24.

Dávkování vankomycinu: 2009 vs 2020

Dávkování vankomycinu závisí na celé řadě faktorů, včetně funkce ledvin (funkce ledvin), dalších nefrotoxických léků, které osoba může dostávat, věku a hmotnosti.

Historicky je primární referencí navrženou jako vodítko pro užívání vankomycinu „Terapeutické monitorování vankomycinu u dospělých pacientů z roku 2009: Konsenzuální přehled Americké společnosti farmaceutů zdravotnického systému, Americké společnosti pro infekční nemoci (IDSA) a Společnosti farmaceutů pro infekční nemoci.

Pokyny z roku 2009 doporučují u většiny pacientů s normální funkcí ledvin dávky 15–20 mg / kg (vztaženo na skutečnou tělesnou hmotnost) podávané každých 8–12 hodin, aby se dosáhlo doporučených sérových koncentrací u infekcí, při nichž jsou bakterie relativně citlivé tive.

U vážně nemocných pacientů lze k rychlému dosažení cílové minimální koncentrace vankomycinu v séru použít nasycovací dávku 25–30 mg / kg (na základě skutečné tělesné hmotnosti). Tato doporučení byla pro rok 2019 změněna.

V pokynech pro dávkování vankomycinu z roku 2009 bylo doporučeno, aby hladiny vankomycinu zůstaly nad 10 μg / ml, aby se zabránilo rozvoji rezistence na antibiotika, a aby koncentrace 15 až 20 μg / ml by mělo být zaměřeno na určité pacienty s komplikovanými infekcemi.

Očekávalo se, že vyšší minimální cíl dosáhne cíle AUC24: MIC ≥ 400 mg ∙ h / l u většiny pacientů s komplikovanými infekcemi, když organismus minimální inhibiční koncentrace byla ≤ 1 mcg / ml. Žlab by měl být odebrán před podáním 4. dávky (před ustáleným stavem).

Naneštěstí praxe čekání na čtvrtou dávku, aby se změřila hladina žlabu, může pacienta vystavit několikadenní subkutánní aplikaci. optimální terapie.

V roce 2019 byla zveřejněna nová sada návrhů pokynů k veřejné kontrole.V březnu byly během pandemické odpovědi COVID-19 vydány pokyny pro monitorování vankomycinu v roce 2020.

Podle těchto pokynů lze podat nárazovou dávku 25–35 mg / kg k rychlému dosažení cílových koncentrací u kriticky nemocných pacienti se závažnými infekcemi MRSA a normální funkcí ledvin.

Přestože úvodní dávky by měly být založeny na skutečné tělesné hmotnosti, maximální dávka by neměla překročit 3000 mg. Častější terapeutické monitorování by mělo být prováděno také u obézních pacientů, pacientů s často se měnící funkcí ledvin nebo u pacientů, kteří dostávají vankomycin po dobu 3 dnů nebo déle.

Nový výzkum navrhuje pro mnoho pacientů, efektivního cíle AUC24: MIC 400-600mg.h / l lze dosáhnout s výrazně nižšími minimálními koncentracemi, než se dříve doporučovalo v roce 2009.

Do roku 2020 vankomycin pokyny pro dávkování nyní doporučují jiný dávkovací režim.

Bayesovský přístup umožňuje naměřit hladiny vankomycinu během prvních 24 až 48 hodin namísto čekání na ustálený stav (po 3. nebo 4. dávce).

Tyto informace mohou použít ke změně následného dávkování. Jako součást svého výstupu mohou Bayesianské softwarové programy doporučit nové léčebné režimy, jako jsou dávky s předním plněním s přechodem na režim s nižším udržovacím dávkováním, aby se dosáhlo cílových koncentrací léku během prvních 24 až 48 hodin u kriticky nemocných pacientů.

Výhodou použití Bayesovských odhadů AUC je, že jej lze použít u všech pacientů (včetně obézních, kriticky nemocných pacientů, pediatrů a pacientů s dysfunkcí ledvin).

V současné době se dává přednost odhadnout bayesiánskou AUC na dvou koncentracích vankomycinu (maximální a minimální). Cílem je zaměřit se na poměr AUC / MIC-BMD odvozený od Bayesianů od 400 do 600, aby se maximalizovala účinnost léčiva a zároveň minimalizovalo riziko AKI.

Nejpřesnější způsob dávkování vankomycinu je dávkování podle AUC a monitorování. Upřednostňovaný přístup ke sledování AUC zahrnuje použití Bayesianských softwarových programů a kreslení dvou úrovní vankomycinu (tj. Krátce po skončení infuze a na konci dávkovacího intervalu) pro odhad AUC.

Frekvence úrovně čerpání po léčbě se mohou lišit od jednou týdně u stabilních pacientů po jednou denně u většiny ostatních pacientů (například u pacientů s dysfunkcí ledvin nebo u pacientů, kteří jsou kriticky nemocní).

Pokud používáte Bayesovské dávkování software s bohatě vzorkovanými daty PK, můžete toho dosáhnout s minimálním vzorkováním PK (tj. jednou minimální úrovní), které poskytuje doporučení pro dávkování vankomycinu s AUC v reálném čase.

Vyzkoušejte DoseMeRx

Zjistěte více o naší rozsáhlé řadě modelů vankomycinu a dalších modelech léků a vyzkoušejte DoseMeRx zdarma po dobu 14 dnů – začněte s bezplatnou zkušební verzí hned →

Zde uvádíme několik dalších zdrojů vankomycinu:

• Oficiální pokyny pro dávkování vankomycinu
• Vancomycin AUC Calculator
• Vancomycin AUC Conversion Toolkit

Poznámka autorů: Tento článek byl naposledy aktualizován v květnu 2020.

Zdroje

Americké Journal of Health System Pharmacists. „Terapeutické monitorování vankomycinu u dospělých pacientů:“ Konsenzuální přehled Americké společnosti farmaceutů zdravotnického systému, Americké společnosti pro infekční nemoci a Společnosti farmaceutů pro infekční nemoci. “ Publikováno 2009. Přístup k 6. listopadu 2019.