El becario de urología, Jeremy Fallot, y la enfermera, Shauna Harnedy, asistente en cirugía robótica por Ruban Thanigasalam (fuera de la vista) en Sydney, Australia.Crédito: Ken Leanfore for Nature
Amado tanto por cirujanos como por pacientes por su facilidad de uso y tiempos de recuperación más rápidos, el robot quirúrgico da Vinci es menos invasivo que los procedimientos convencionales y carece de la incomodidad de la cirugía laparoscópica (ojo de cerradura). Pero el precio del robot de 2 millones de dólares y el efecto insignificante en los resultados del cáncer están generando preocupación de que está desplazando a tratamientos más asequibles.
Hay más de 5.500 robots da Vinci en todo el mundo, fabricados por el gigante tecnológico con sede en California , Intuitivo. El sistema se utiliza en una variedad de procedimientos quirúrgicos, pero su mayor impacto ha sido en urología, donde tiene el monopolio de mercado de las prostatectomías radicales asistidas por robot (RARP), la extirpación de la próstata y los tejidos circundantes para tratar el cáncer localizado. La aceptación en los Estados Unidos, Europa, Australia, China y Japón para realizar este procedimiento ha sido rápida. En 2003, menos del 1% de los cirujanos en los EE. UU. Realizaron un PRAR con preferencia a la cirugía abierta o laparoscópica. En 2014, RARP representaba hasta el 90% de las prostatectomías radicales en todo el país. Cuando se trata de la cirugía del cáncer de próstata en los Estados Unidos, dice Benjamin Davies, cirujano y profesor de urología en la Universidad de Pittsburgh, «la suerte está echada; solo existe la cirugía robótica».
Después del cáncer de pulmón , el cáncer de próstata es el segundo cáncer más común en hombres en todo el mundo. Afecta a la glándula prostática del tamaño de una nuez, que se asienta contra la uretra, entre el recto y la vejiga, y secreta líquido prostático, un componente del semen. La proximidad de la próstata a la vasos sanguíneos, músculos y una frágil red de haces nerviosos que controlan la función eréctil y de la vejiga, exige una precisión quirúrgica extrema en su extirpación, un procedimiento que generalmente se recomienda si la enfermedad aún no se ha extendido. Mientras que un paciente abierto debe ser cortado de al hueso púbico para acceder a la próstata, un procedimiento asistido por robot requiere algunas pequeñas incisiones abdominales.
Conocido como un sistema maestro-esclavo, el da Vinci consta de tres componentes principales. La torre (o esclavo ) empuña tres brazos equipados con instrumentos tales como fórceps, ganchos y portaagujas, y un cuarto sostiene cámaras capaces de aumentar 15 veces. La consola («maestra») es donde se sienta el cirujano, a pocos metros del paciente, operando de forma remota los brazos del robot mientras observa a través de un monitor estereoscópico 3D. Un carro separado contiene equipo de procesamiento de imágenes.
Los cirujanos prefieren usar el robot da Vinci porque ofrece una visualización mejorada y flexibilidad para la mano y la muñeca, y pueden estar sentados durante el procedimiento de 2 a 4 horas. «Podemos ver la anatomía de la próstata como nunca antes la habíamos visto», dice Freddie Hamdy, profesor de cirugía y urología en Nuffield en la Universidad de Oxford, Reino Unido, que ocupa el puesto 26 en el índice de la naturaleza por resultados de investigación sobre el cáncer. / p>
Rise of the robot
1982: Patrick Walsh de la Universidad Johns Hopkins realiza la primera prostatectomía radical con conservación de nervios, lo que permite preservar la función sexual y la continencia urinaria en algunos pacientes.
1995: Intuitive, el fabricante de da Vinci, es fundado por el cirujano Frederic Moll, el ingeniero Robert Younge y el capitalista de riesgo John Freund.
1998: La primera venta comercial de se fabrica un sistema robótico da Vinci para el Centro del Corazón de Leipzig en Alemania.
2000: El da Vinci es el primer sistema robótico en obtener la aprobación de la FDA para cirugía laparoscópica general.
2001: Un relato de la primera prostatectomía radical asistida robóticamente, que se realizó con un sistema da Vinci, se publica en la BJU International de J. Binder y W. Kramer en la Universidad Johann Wolfgang Goethe en Alemania (Binder, J. & Kramer, W. BJU Int. 87, 408–410; 2001).
2009: 86% de las cirugías de cáncer de próstata en los Estados Unidos son operaciones asistidas por robot.
2019: El precio de las acciones de Intuitive crece un 66% de US $ 312 en 2017 a $ 520 en 2019. Sus ingresos totales crecieron de $ 3.7 mil millones en 2018 a $ 4.5 mil millones en 2019 (preliminar).
Los resultados del cáncer son iguales
Sin embargo, no está claro si estas mejoras se traducen en mejores resultados a largo plazo para el paciente. Ruban Thanigasalam, profesor asociado de cirugía robótica en la Universidad de Sydney y líder clínico en la investigación del cáncer de próstata en el Instituto de Cirugía Académica de Australia, está realizando un ensayo que compara la cirugía abierta y robótica.Los resultados preliminares respaldan lo que ha sido ampliamente aceptado por los cirujanos durante años: los pacientes de cirugía robótica experimentan una menor pérdida de sangre, menos dolor y un tiempo de recuperación más corto, pero los resultados a más largo plazo son equivalentes.
«Como anécdota, nosotros encuentran que la recuperación de la continencia es más temprana en el grupo robótico, pero después de 12 meses, no hay una diferencia importante entre los dos para el control urinario y la función sexual «, dice Thanigasalam. Para el cáncer en sí, agrega, los resultados son los mismos.
«Varios estudios internacionales que analizaron a decenas de miles de pacientes han demostrado que no hay absolutamente ninguna diferencia en los resultados del cáncer entre la cirugía robótica y abierta».
El éxito de la cirugía robótica radica únicamente en la habilidad de un cirujano, dice Ruban Thanigasalam. Crédito: Ken Leanfore for Nature
Thanigasalam enfatiza que los resultados de la cirugía robótica siguen dependiendo de las habilidades del cirujano, un sentimiento como se hizo eco de Davies: «Siempre son las manos del cirujano, no la tecnología que usamos».
Incluso los defensores de da Vinci reconocen la tentación de exagerar su capacidad. «A todos nos encanta un buen robot», dice Richard Sullivan, profesor de cáncer y salud global en Kings College London y director del Institute of Cancer Policy en el Reino Unido. «Los seres humanos, en particular los cirujanos, son increíblemente neófilos. Nos encantan este tipo de cosas, nos da autoridad. Y el paciente pensará que, debido a que tiene todo este kit elegante, debe tener mejores resultados. Pero eso no es cierto, el robot no es un indicador de calidad ”.
Brecha de accesibilidad
Según un informe de 2017 del Royal Australasian College of Surgeons y el proveedor de seguros de salud australiano, Medibank, el costo de un procedimiento de cáncer de próstata varió en todo el país de 14.553 dólares australianos a 55.928 dólares australianos (9.165 dólares estadounidenses a 35.222 dólares estadounidenses). El uso de la robótica, afirma el informe, «puede aumentar sustancialmente el costo».
A pesar de las dudas sobre el valor de dinero, el negocio está en auge. En 2018, el mercado mundial de robots quirúrgicos tenía un valor de 6.800 millones de dólares y se prevé que alcance los 17.000 millones de dólares para 2025. En respuesta al aumento de la cirugía robótica, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. tenga cuidado el año pasado, particularmente con respecto al cáncer de mama y de cuello uterino, citando la falta de evidencia a largo plazo. «El problema es que, una vez que se adopta, puede ser muy difícil retroceder», dice Hamdy.
Se está abriendo una «enorme brecha de desigualdad» entre los hospitales que pueden pagar el robot y los que No puedo, dice Sullivan. «En muchos países, luchamos por los pacientes debido a la elección y la competencia. Si tengo un robot, puedo vender ese hecho a los pacientes, y vendrán a mí en lugar de al centro en el futuro».
Un artículo de 2019 en coautoría de Sullivan para la Organización Mundial de la Salud encontró que la competencia entre hospitales con y sin robots quirúrgicos contribuyó al cierre del 25% de los centros de prostatectomía radical en el Servicio Nacional de Salud de Inglaterra. «medicamentos costosos para pacientes ricos en países ricos», afirma el documento, está poniendo a los grupos de bajos ingresos en desventaja al desplazar el gasto en el desarrollo de medidas preventivas (R. Sullivan y A. Aggarwal en Reducing Social Inequalities in Cancer: Evidence and Priorities for Research, IARC Monograph, 2019).
También existe una marcada división entre los países de ingresos altos y los de ingresos bajos y medios, lo que dificulta el tratamiento de pacientes a través de las fronteras, dice Sullivan. «La mayoría de nuestros jóvenes han sido entrenados en cirugía robótica y mínimamente invasiva», dice. «Están diciendo: Si quiero trabajar en algún lugar como Zambia o India, estoy jodido si solo he realizado intervenciones mínimamente invasivas o robótica. «Fuera de los entornos de altos ingresos, estos servicios no están disponibles».
La competencia podría reducir el precio del robot da Vinci, como el de CMR Surgical, con sede en el Reino Unido, que ha recaudado 240 dólares millones desde 2016 para su robot Versius, y Verb Surgical, una asociación entre Johnson & Johnson y Alphabet.
Una mejor detección podría hacer que menos hombres se sometieran a cirugía en la primera sitio. Existe evidencia de que los beneficios del análisis de sangre del antígeno prostático específico (PSA), que, junto con un tacto rectal, es la forma más común de detectar el cáncer de próstata, pueden no superar el daño potencial de un diagnóstico erróneo que conduce a una cirugía innecesaria. o radiación. Investigadores de la Universidad Queen Mary de Londres y la Universidad de East Anglia, Reino Unido, están desarrollando análisis de sangre y orina que se utilizarán junto con el PSA.