Página revisada / actualizada: 14 de octubre de 2020
Experto revisado por: Joshua Iversen, presidente de Syzygy Financial LLC
Definición: Medicaid para personas con necesidades médicas / costo compartido
Es más fácil pensar en Medicaid para personas con necesidades médicas, también llamado Programa de reducción de gastos, Programa de exceso de ingresos de Medicaid o Programa de participación en el costo: como aceptación parcial en el programa de Medicaid. (Tenga en cuenta que los programas estatales de Medicaid tienen diferentes nombres según el estado en el que se resida. Por ejemplo, en California, el programa de Medicaid se llama Medi-Cal. En Massachusetts, se llama MassHealth. En Oklahoma, se llama SoonerCare. Y en Tennessee, se llama TennCare). El Camino para personas con necesidades médicas a la elegibilidad de Medicaid tiene como objetivo ayudar a las personas cuyos ingresos superan el límite de Medicaid, pero que tienen gastos médicos inusualmente altos que no pueden pagar.
En términos generales, Medicaid para personas con necesidades médicas funciona de la siguiente manera. Una persona «gasta» su exceso de ingresos en gastos médicos, que pueden incluir primas de Medicare, hasta un monto predeterminado. A menudo, esto se denomina Límite de ingresos para personas con necesidades médicas (MNIL), como ocurre en Georgia. Sin embargo, algunos estados, como California, utilice un término diferente, como Subsidio para necesidades de mantenimiento (MNA). Tenga en cuenta que el nivel al que uno debe «gastar» su exceso de ingresos en gastos médicos varía según el estado. Una vez que uno ha gastado sus ingresos hasta el nivel requerido para el estado en el que reside, el programa estatal de Medicaid cubre el resto de los costos de atención de la persona durante el resto del período de necesidad médica. Uno puede pensar en el programa para personas con necesidades médicas como un deducible de seguro. Pero uno que debe cumplirse en un mes, tres meses o seis meses en lugar de cada año. (El período de tiempo varía según el estado en el que se vive).
Por ejemplo, una anciana en Georgia tiene un período de necesidad médica de un mes y tiene un ingreso mensual de $ 1,200. una sola beneficiaria de Medicaid, el límite de ingresos para personas con necesidades médicas es de $ 317 (en 2019). Según este ejemplo, la mujer debe pagar los $ 883 adicionales por mes ($ 1,200 – $ 317 = $ 883) a sus proveedores médicos. Dicho de otra manera, ha una «reducción de gastos» de $ 883, que es la diferencia entre su ingreso mensual y el límite de ingresos para personas con necesidades médicas. El estado pagará todos los gastos médicos en los que incurra después de pagar sus $ 883 «gastar» por el resto del período de necesidad médica. Si, en un mes determinado, no tiene al menos $ 883 en facturas médicas, solo paga su gastos médicos y se le permite quedarse con el resto de sus ingresos. Por ejemplo, en junio, sus ingresos son de $ 1,200 y tiene $ 300 en gastos médicos. Paga los $ 300 en facturas médicas, lo que la deja con $ 900 en ingresos. Dado que el MNIL es de $ 317 y no ha «gastado» sus ingresos a este nivel, no califica para Medicaid para personas con necesidades médicas durante este mes.
Como otro ejemplo, un hombre mayor en California tiene un período de necesidad médica de un mes y recibe $ 1,700 al mes en ingresos. Sin embargo, en lugar de que California tenga un límite de ingresos para personas con necesidades médicas, el estado tiene una asignación para necesidades de mantenimiento (MNA), que se utiliza para determinar su «participación en el costo». Para un solo solicitante, el MNA es de $ 600 para alguien que vive en la comunidad (Si viviera en un asilo de ancianos, el MNA sería de $ 35). La forma en que se determina su parte del costo es restando la asignación para necesidades de mantenimiento de su ingreso mensual, lo que equivale a una participación en el costo de $ 1,100 ($ 1,700 – $ 600 = $ 1,100). Para cualquier mes, si no tiene más de $ 1,100 en facturas médicas, solo paga sus gastos y se le permite quedarse con el resto de sus ingresos. Si no se cubre la «parte del costo», no califica para Medicaid con necesidades médicas.
Cómo se relaciona «médicamente necesitado» con la parte del costo y el gasto reducido
«médicamente necesitado» describe un tipo de programa de Medicaid que analiza los ingresos y gastos médicos de la persona en lugar de tener un límite de ingresos estricto que se llama «categóricamente necesitados». Como se mencionó anteriormente, uno puede gastar ingresos «excedentes» en gastos médicos, reduciendo sus ingresos al MNA o MNIL y, por lo tanto, calificar para Medicaid.
Medicaid para personas con necesidades médicas puede tener muchos nombres diferentes. Sin embargo, para evitar confusiones, todos se refieren a la misma vía de necesidad médica para la elegibilidad de Medicaid.Como se mencionó anteriormente, el Programa de reducción de gastos de Medicaid y el Programa de costo compartido (en California y Florida) son dos frases de uso común para Medicaid para personas con necesidades médicas. En Pennsylvania, se denomina Programa de Asistencia Médica Solo para Personas con Necesidades Médicas (MNO-MA). Y en Georgia, se llama Programa para adultos con necesidades médicas. Otros nombres por los que podría ser llamado incluyen Aged, Blind and Disabled – Medically Needy Program (ABD-MN) y Medicaid Deductible Program.
Qué estados tienen una vía de Medicaid para personas con necesidades médicas
A partir de diciembre de 2019, los siguientes estados tienen una vía de acceso para personas con necesidades médicas a la elegibilidad para Medicaid.
Arkansas
California
Connecticut
Distrito de Columbia
Florida
Georgia
Hawái
Illinois
Iowa
Kansas
Kentucky
Luisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Montana
Nebraska
Nueva Hampshire
Nueva Jersey
Nueva York
Carolina del Norte
Dakota del Norte
Pensilvania
Rhode Island
Tennessee * Si bien existe un programa para personas con necesidades médicas en TN, no es relevante para personas mayores. En cambio, solo es relevante para niños y mujeres embarazadas.
Utah
Vermont
Virginia
Washington
Virginia Occidental
Wisconsin
Reducción de gastos & Costo compartido vs. Deducibles & Copagos
La cantidad que una persona debe pagar en gastos médicos para alcanzar la Asignación para necesidades de mantenimiento o el Límite de ingresos para personas con necesidades médicas, y por lo tanto, convertirse en elegible para Medicaid, a menudo se denomina Spend-Down o Share of Cost (SOC). También puede denominarse pago del paciente.
Los deducibles del SOC, Spend-Down y del seguro son similares en el sentido de que una vez que el consumidor ha gastado una cantidad específica, el seguro cubre el resto. Sin embargo, los deducibles se encuentran en un nivel fijo compartido por todos en un tipo particular de seguro. La participación en el costo y la reducción de gastos son específicos de la persona. Se puede pensar en SOC y Spend-Down como un deducible personalizado basado en los ingresos y los gastos médicos.
Los montos de copago, a veces abreviados a copagos, son una parte de un gasto médico específico del cual el consumidor es responsable. Esto es diferente del SOC y Spend-Down porque todos los gastos médicos se consideran en conjunto, mientras que con los copagos, cada procedimiento o medicamento tendrá un monto de copago específico.
Alternativas a Spend-Down & Costo compartido
Si uno piensa en Spend-Down y Share of Cost como una aceptación parcial en Medicaid, entonces puede evitar recibirlos al ser aceptados total o incondicionalmente en Medicaid. Calificar para Medicaid incondicionalmente significa que la persona tiene ingresos y activos inferiores a los límites de elegibilidad. En 2020, en la mayoría de los estados, para las personas mayores que requieren Medicaid en un asilo de ancianos o servicios basados en el hogar y la comunidad a largo plazo (HCBS) a través de una exención de Medicaid, los solicitantes individuales están limitados a $ 2,349 en ingresos mensuales y $ 2,000 en activos, excluyendo su casa principal y vehículo. Tenga en cuenta que el límite de ingresos para la atención a largo plazo, como la asistencia para el cuidado personal, a través del programa regular de Medicaid del estado, generalmente es más bajo que el límite de ingresos mencionado anteriormente. Los detalles están disponibles aquí.
Hay varias técnicas que se utilizan para reducir los ingresos y los activos de una persona para cumplir con los límites de elegibilidad de Medicaid y, al mismo tiempo, preservar esos activos para la familia. Lea acerca de los fideicomisos de ingresos calificados, que pueden ayudar a reducir los ingresos contables cuando la vía para personas con necesidades médicas no está disponible, y los fideicomisos funerarios, que reducen los activos contables.
Calificar para Medicaid es complicado. Hay asesores profesionales, tanto públicos como privados, que ayudan a las familias a calificar. Medicaid se administra a nivel estatal; busque un planificador de Medicaid en su área para ayudarlo.