Introducción
El agua es omnipresente en nuestra vida diaria y generalmente se considera inofensiva; sin embargo, para algunos pacientes, el agua es una fuente de gran incomodidad. La urticaria acuagénica (UA), una forma de urticaria física que ocurre con la exposición cutánea al agua, incluido el sudor y las lágrimas, fue descrita por primera vez en la literatura en 1964 por Shelley y Rawnsley.1 Las últimas directrices de la Organización Mundial de Alergias sobre la urticaria ahora clasifican a la UA como un tipo inducible de urticaria crónica, mientras que esta condición y otras urticarias físicas se agrupaban previamente debido a su naturaleza inducible por estímulos físicos específicos2. En esta revisión utilizaremos ambos términos, urticaria inducible y urticaria física, como sinónimos para describir la UA. Si bien la AU es muy rara, con ~ 50 casos reportados en la literatura al momento de escribir esta revisión, causa una morbilidad significativa para los pacientes afectados.
Entre los casos limitados reportados en la literatura, parece haber una mayor prevalencia entre las mujeres con la aparición de la enfermedad típicamente durante la pubertad o pospubertad. Sin embargo, ha habido informes de enfermedad de inicio en la infancia.3 Si bien la mayoría de los casos parecen ser de naturaleza esporádica, ha habido varios informes de casos de enfermedad familiar.4-6 Una cohorte familiar presentó el síndrome de Bernard-Soulier coexistente en los pacientes afectados , planteando la posibilidad de un locus genético asociado para AU; sin embargo, hasta el momento no se ha identificado ningún gen o locus específico para la AU.7 La AU también se ha informado rara vez en asociación con afecciones sistémicas, incluida la infección por VIH y el carcinoma papilar oculto de la glándula tiroides.8,9
El mecanismo de AU es poco conocido. En la década de 1960, Shelley y Rawnsley fueron los primeros en proponer un mecanismo; plantearon la hipótesis de que el agua reacciona con el sebo o las glándulas sebáceas para formar una sustancia tóxica, que estimula la desgranulación de los mastocitos y la posterior liberación de histamina, lo que lleva al desarrollo de lesiones de urticaria.1 En 1981, Tkach planteó la hipótesis de que el mecanismo de la UA tiene que ver con cambios en la presión osmótica que rodea los folículos pilosos, lo que lleva a una mayor difusión pasiva de agua.10 Este cambio repentino en la presión da como resultado la provocación indirecta de urticaria. Más recientemente, Gallo et al han descrito casos de UA localizada después de la depilación, que parecen corroborar la hipótesis de Tkach.11,12 Otro mecanismo propuesto implica la existencia de antígenos solubles en agua en la epidermis, que se disuelven y difunden a través de la dermis con la consiguiente liberación de histamina. .13 Sin embargo, un estudio más reciente de Luong y Nguyen en 1998 sugiere un mecanismo que puede ser completamente independiente de la liberación de histamina; informaron de varios pacientes con AU que no mostraron un aumento en los niveles de histamina tras la exposición al agua, lo cual fue suficiente para inducir urticaria.3 Dependiendo de la sensibilidad del ensayo utilizado, un aumento en el nivel de histamina plasmática puede no haberse detectado suficientemente en estos pacientes. Independientemente, todavía es concebible un mecanismo independiente de la histamina basado en la observación de que el pretratamiento con escopolamina (antagonista de la acetilcolina) antes del contacto con el agua puede suprimir la formación de habones.14 La falta de una patogénesis clara para la AU ha contribuido a la dificultad de proponer pruebas basadas en evidencia. para los pacientes afectados.
Presentación clínica
Los pacientes con AU presentarán ronchas foliculocéntricas características de 1-3 mm y erupciones eritematosas circundantes de 1-3 cm dentro de los 20-30 minutos posteriores al contacto con la piel con agua.1 Los pacientes también pueden experimentar síntomas asociados, que incluyen prurito, ardor y picazón incómodo.1 Las lesiones de urticaria generalmente se resuelven dentro de los 30 a 60 minutos posteriores al cese del contacto del agua con la piel. Las lesiones aparecen con mayor frecuencia en el tronco y la parte superior de los brazos, y por lo general no afectan las palmas ni las plantas de los pies. Las áreas afectadas son generalmente refractarias a estimulaciones repetidas durante varias horas. En raras ocasiones, los pacientes pueden experimentar síntomas sistémicos como sibilancias o dificultad para respirar.3,8
También hay algunas presentaciones clínicas poco frecuentes de AU. Si bien se cree que la urticaria ocurre en respuesta a cualquier forma de agua en AU, ha habido informes de pacientes que han tenido reacciones dependiendo de la salinidad del agua. Por ejemplo, un paciente reaccionó al agua del grifo, la nieve y el sudor, pero aún podía nadar en el océano sin urticaria.11,15 En pacientes que tienen un espesor reducido del estrato córneo después de la depilación o exposición cutánea a disolventes orgánicos, puede haber una respuesta urticariana exagerada al agua3,10. Además, en pacientes con AU con enfermedad sistémica asociada, la respuesta urticariana parece ser a menudo más dramática, consistente en grandes placas edematosas en lugar de las clásicas ronchas perifoliculares puntiformes.8,9
Problemas de diagnóstico
El diagnóstico de AU se basa en gran medida en un historial de urticaria recurrente después de la exposición al agua combinada con una prueba de desafío con agua. La prueba se puede administrar de diversas formas; sin embargo, el método estándar es aplicar agua a temperatura ambiente a un paño y aplicar este paño húmedo sobre la piel del paciente durante 20 minutos, con una reacción de urticaria que indica una prueba positiva.2 La temperatura del agua aplicada a la piel del paciente es importante porque La exposición significativa al calor o al frío puede potencialmente inducir otras urticarias físicas, dando un resultado falso positivo. Un examen físico también debe centrarse en las pruebas de dermatografismo y la búsqueda de signos sistémicos, como sibilancias. En la evaluación de laboratorio, el nivel de inmunoglobulina E sérica debe ser normal, lo que puede ayudar a diferenciar la AU de la reacción alérgica mediada por inmunoglobulina E. Cuando los pacientes presentan angioedema junto con urticaria, podría ser útil investigar la etiología del angioedema comprobando el nivel de inhibidor de la C1 esterasa. El angioedema hereditario y adquirido se presenta únicamente con angioedema y el nivel del inhibidor de la esterasa C1 funcional debe ser normal. Es importante señalar que los niveles séricos de histamina pueden elevarse o no después de la exposición al agua3. Finalmente, la histopatología de la AU es compatible con la urticaria inespecífica; por lo tanto, no juega un papel en la orientación del diagnóstico.
El principal desafío en el diagnóstico de AU radica en diferenciar esta condición de otros tipos de urticaria física (p. ej., urticaria colinérgica, urticaria por calor, urticaria por frío, urticaria por presión). urticaria y urticaria inducida por el ejercicio). Los pacientes deben someterse a pruebas de provocación para estos tipos específicos. Las lesiones de la urticaria colinérgica parecen extremadamente similares a las de la AU, pero surgirán en respuesta a estímulos colinérgicos (es decir, el aumento de la temperatura corporal central interna), como ejercicio, sudoración, emociones estresantes o ingerir alimentos picantes. Por lo tanto, la urticaria colinérgica dará un resultado negativo en respuesta a la exposición al agua a temperatura ambiente.2 Sin embargo, es posible, aunque raro, que los pacientes tengan urticarias físicas concomitantes, lo que puede complicar aún más el proceso de diagnóstico16,17. Por ejemplo, Bayle et al. describió el caso de una mujer con AU, dermatografismo y urticaria colinérgica cuya urticaria colinérgica respondió a la cetirizina oral pero sin resolución de AU.16 Como AU, las urticarias colinérgicas, por frío y por calor pueden ser inducidas por la exposición al agua, es importante para diferenciar entre estas condiciones con una evaluación cuidadosa y pruebas adecuadas (Tabla 1).
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Tabla 1 Diagnóstico diferencial de la urticaria acuagénica
Nota: Adaptado de Komarow HD, Arceo S, Young M, Nelson C, Metcalfe DD. Disociación entre historia y desafío en pacientes con urticaria física. J Allergy Clin Immunol Pract. 2014; 2 (6): 786–790. Copyright 2014, con permiso de Elsevier.18
Abreviatura: UV, ultraviolet. |
Al generar diagnósticos diferenciales, también se deben considerar los subtipos clínicos de AU. El prurito acuagénico es una condición en la que el paciente desarrollará prurito sin lesiones cutáneas después de la exposición al agua19. A diferencia de la AU, el prurito acuagénico se asocia con policitemia vera y no responde a las terapias convencionales de AU. La UA dependiente de la sal es una condición con especificidad por la salinidad del agua. Como tal, los pacientes desarrollarán urticaria en respuesta al agua de mar (y a la solución de NaCl al 3,5%, que es isoosmolar al agua de mar), pero no al agua del grifo ni a una solución hiperosmolar y no iónica como glucosa al 20 %.12 Varios informes describen una versión localizada. de AU dependiente de sal en mujeres jóvenes.11,12,15 Finalmente, es importante preguntar a las pacientes acerca de los antecedentes familiares, ya que hay una cohorte informada con AU familiar.
Problemas de manejo
Dado que el agua es el factor causante de la UA, el simple hecho de evitar la sustancia nociva se presenta como una tarea poco práctica, a veces imposible, para los pacientes. A lo largo de los años, se han utilizado una multitud de terapias para la UA con distintos grados de eficacia, y aquí revisaremos las opciones de tratamiento actuales (Tabla 2).
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Tabla 2 Opciones terapéuticas para la urticaria acuagénica
Nota: Adaptado de McGee JS, Kirkorian AY, Pappert AS, Milgraum SS. Un adolescente con urticaria al agua: revisión de los tratamientos actuales para la urticaria acuagénica. Pediatr Dermatol. 2014; 31 (1): 116–117. Copyright 2011 Wiley Periodicals, Inc.22
Abreviaturas: AU, urticaria acuagénica; VIH, virus de inmunodeficiencia humana, UV, ultravioleta. |
Los síntomas de urticaria, como la formación de ronchas y el prurito, se cree que están mediados, al menos parcialmente, por los efectos de la histamina sobre el receptor H1. Por lo tanto, la terapia de primera línea para la AU generalmente consiste en antihistamínicos H1 orales. Los antihistamínicos H1 de primera generación tienen efectos secundarios sedantes y anticolinérgicos importantes; estos efectos indeseables pueden durar mucho más que el efecto terapéutico antipruriginoso, que sólo dura ~ 4-6 horas2. Por esta razón, se prefieren los antihistamínicos H1 de segunda generación más nuevos con menos depresión del sistema nervioso central pero mayor duración de acción. Si bien se han realizado ensayos que demuestran la mayor eficacia de los antihistamínicos H1 de segunda generación en comparación con los antihistamínicos H1 de primera generación en pacientes con urticaria crónica espontánea, hasta la fecha no se han realizado estudios comparables en pacientes con UA. En el mejor de los casos, los informes anecdóticos muestran que muchos pacientes con AU no logran el control sintomático con antihistamínicos orales solos.1,3–5,20
Hay incluso menos datos que apoyen el uso de antihistamínicos H2 en el tratamiento de la AU . En general, se considera que los receptores H2 no participan en la patogenia de la urticaria. Sin embargo, en un estudio, los antihistamínicos H2 en combinación con los antihistamínicos H1 han mostrado cierto efecto en la reducción adicional de la respuesta de la roncha en pacientes con dermatografismo, aunque sin ningún alivio sintomático adicional21. Casos de AU resistentes a antihistamínicos H1. Además, los anticolinérgicos, como la escopolamina, también pueden considerarse como terapia adyuvante con antihistamínicos H1 para reducir la respuesta urticaria en determinados casos14.
Las terapias con barreras tópicas han mostrado resultados prometedores con mejores perfiles de seguridad en comparación con terapias orales. Se ha demostrado que la aplicación de emulsiones de aceite en agua y cremas que contienen vaselina antes del baño u otra exposición al agua es eficaz para reducir o eliminar completamente la urticaria en algunos pacientes.16,22 Esta opción debe probarse primero, especialmente en pacientes pediátricos. , para prevenir los posibles efectos secundarios del uso de antihistamínicos.
Cuando las terapias orales y tópicas son inadecuadas, la fototerapia puede desempeñar un papel, incluida la radiación ultravioleta A y la radiación ultravioleta B de psoralenos, que se ha informado que se resuelven síntomas de AU en unos pocos casos.23,24 La radiación ultravioleta A psoralens también se ha utilizado en combinación con terapia antihistamínica con buena respuesta.25 Los mecanismos propuestos de fototerapia en el tratamiento de AU incluyen posible reducción de la actividad de mastocitos y engrosamiento reactivo de la epidermis, lo que conduce a una menor penetración de agua.3
Por último, hay informes de casos que apoyan el uso de estanozolol y la reactivación selectiva de serotonina. ake inhibidores en el tratamiento de AU. Stanozolol es un esteroide anabólico sin efectos secundarios androgénicos significativos; Se ha demostrado que aumenta los niveles de inhibidores de la esterasa C1 normales en el tratamiento del angioedema hereditario. En un paciente masculino con AU y síntomas sistémicos asociados, 10 mg de estanozolol por día lograron controlar sus síntomas.8 Otro paciente con dolor de cabeza similar a la migraña tras la exposición al agua junto con urticaria pudo lograr el control sintomático con la adición de un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina a su régimen de medicación de antihistamínicos y anticolinérgicos.26 Esto plantea una posibilidad interesante de participación de la serotonina en la patogénesis de la UA.
Conclusión
Si bien el agua puede ser aparentemente Para la mayoría de nosotros, hay pacientes que sufren los efectos secundarios de la exposición al agua. Una historia clínica de la urticaria en respuesta a la exposición al agua, así como un resultado positivo de una prueba de provocación con agua, son claves para diagnosticar AU. Es fundamental diferenciar la AU de otras urticarias físicas. Por lo tanto, es necesaria una evaluación cuidadosa para descartar otros estímulos físicos que puedan imitar los efectos del agua sola. Es posible que los pacientes deban someterse a otras pruebas descritas en la Tabla 1, según el escenario clínico, para que un médico llegue al diagnóstico de AU.
Todavía hay margen de mejora en la comprensión del mecanismo de AU, que podría conducir a estrategias de tratamiento más eficaces y basadas en la evidencia para los pacientes. Sin embargo, en este momento, la terapia fundamental para estos pacientes son los antihistamínicos H1 no sedantes de segunda generación. Si bien existen varias opciones terapéuticas actualmente disponibles, incluidos otros agentes orales, agentes tópicos y fototerapia, faltan pruebas sólidas de su eficacia. Algunos pacientes pueden ser refractarios al tratamiento médico descrito anteriormente y aún necesitan confiar en minimizar la exposición al agua limitando el tiempo de baño y evitando ciertas actividades acuáticas.
Direcciones futuras
Un caso familiar de AU asociado con el síndrome de Bernard-Soulier (con un locus genético conocido) representa una vía potencial para estudios de ligamiento genético que pueden descubrir las alteraciones genómicas implicadas en esta enfermedad.7 Sin duda, se necesita más investigación para delinear la patogénesis de la AU, que a su vez nos ayudará a desarrollar terapias efectivas para la AU. Un estudio a gran escala será fundamental en este esfuerzo, aunque ha sido difícil de ejecutar debido al número limitado de pacientes con AU informados hasta ahora. Es posible que la AU no se reconozca y se informe en la población general. Al crear conciencia sobre esta afección entre los proveedores de atención médica, es posible que sea posible identificar un grupo más grande de pacientes para ayudar en estudios posteriores.
Divulgación
Los autores informan que no existen conflictos de intereses en este trabajo.
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