P: Se estima que más de 25 millones de estadounidenses tienen enfermedad de la tiroides y que la mitad de las personas con problemas de tiroides ni siquiera lo saben En su opinión, ¿cuáles son las principales razones por las que tantos trastornos de la tiroides no se diagnostican?
R: Creo que el número es grande porque incluye casos leves de hipo e hipertiroidismo, así como nódulos que no No necesariamente tienen síntomas, y cuando los tienen, aparecen tan lentamente que la gente los atribuye mal a otras cosas. Tomemos, por ejemplo, una persona mayor con hipotiroidismo. Pueden atribuir su fatiga al envejecimiento normal.
Los casos clínicamente significativos de enfermedad de la tiroides a menudo se pasan por alto porque no hacemos pruebas de detección de la enfermedad de la tiroides en los EE. UU. Eso es porque el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (USPSTF) concluyó que la detección de personas asintomáticas con análisis de sangre como TSH no mejora en última instancia los resultados. Sin embargo, algunos grupos profesionales como la ATA (American Thyroid Association) y el ACP (American College of Physicians) creen que es prudente evaluar los subgrupos de riesgo, como los ancianos, las mujeres embarazadas, los niños con síndromes genéticos como Down o Klinefelter o personas con antecedentes familiares de enfermedad tiroidea autoinmune (por ejemplo, tiroiditis de Hashimoto o enfermedad de Graves).
P: ¿Deberían recomendarse los autoexámenes de tiroides a la población en general? ¿Cuáles son las posibilidades de que un autoexamen arroje algo clínicamente relevante?
R: Los estudios han demostrado que en pacientes entre 50 y 60 años, el examen clínico de cuello realizado por un médico solo tuvo un 8 % de probabilidad de detectar un nódulo. Con la ecografía, la detección aumenta drásticamente. Se estima que los nódulos tiroideos ocurren naturalmente en aproximadamente el 40% de las personas de 65 años. Pero la mayoría de esos nódulos no son clínicamente relevantes, por lo que no se recomienda la detección con ultrasonido para la población general.
La AACE (Asociación Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos) recomienda autoexámenes de tiroides y ofrece folletos a los pacientes que quieren comprobar sus propios cuellos. Sin embargo, la investigación no ha demostrado que los autoexámenes ayuden a encontrar una enfermedad clínicamente significativa de forma temprana ni a mejorar los resultados. Aún así, los autoexámenes de tiroides no tienen muchas desventajas, aunque los pacientes e incluso los médicos de atención primaria a veces sienten que las cosas no son correctas y pueden resultar evaluaciones innecesarias para incluir biopsias. Por ejemplo, el cartílago del cuello puede confundirse con un nódulo.
P: Parece haber cierta controversia con respecto a cómo diagnosticar el hipotiroidismo. Algunos dicen que la TSH es suficiente. Otros también revisan T3 y T4 libres, mientras que otros pueden tener diferentes ideas sobre los niveles de TSH necesarios para un diagnóstico de hipotiroidismo. ¿La evidencia actual sugiere cómo los médicos deben realizar e interpretar las pruebas de tiroides?
R: La TSH es una excelente prueba de detección para pacientes que no presentan síntomas. Sin embargo, una vez que un paciente se queja de síntomas de hipotiroidismo, entonces necesita obtener un nivel de T4 gratis junto con la TSH. Eso le asegurará que no se pierda un raro «hipotiroidismo central» donde la TSH puede no ser confiable.
En lo que respecta a los niveles de T3 libre, por lo general no se ven afectados hasta que el hipotiroidismo es extremadamente severo, por lo que la T3 libre realmente no tiene un papel en la Paciente hipotiroideo. Es una prueba más relevante para pacientes con hipertiroidismo.
En lo que respecta a los objetivos de TSH, históricamente el rango normal ha sido de aproximadamente 0,45 mUI / L o 0,5 mUI / L a 4,5 mUI / L o 5,0 mUI / L. Sin embargo, el gran estudio NHANES mostró que en realidad la mayoría de los estadounidenses, especialmente aquellos que se confirmó que no tienen ninguna enfermedad tiroidea subyacente, tienen niveles de TSH entre 0.5 mUI / L y 2.5 mUI / L, por lo que comenzamos a pensar que la TSH normal es En esa ventana más estrecha. Una nueva investigación también sugiere que los niveles de TSH aumentan naturalmente a medida que envejecemos, y también hemos encontrado que los niveles normales de TSH pueden variar levemente según la raza, y los afroamericanos tienen niveles de TSH ligeramente más bajos que los caucásicos. Esto puede resultar bastante confuso. Incluso si optamos por la ventana más estrecha como nuestra línea de base normal (de modo que las personas asintomáticas con TSH superiores a 3 sean diagnosticadas con hipotiroidismo), se debe mostrar una mejora en los resultados antes de aplicar esto universalmente.
Una vez que una persona se le diagnostica hipotiroidismo, sin embargo, existe un acuerdo general en que mantener su TSH en una ventana terapéutica estrecha (alrededor de 0,5 mUI / L a 2,5 mUI / L o 3.0 mUI / L) tiene valor clínico.
P: Muchos pacientes se preguntan si el sobrepeso tiene algo que ver con su función tiroidea. ¿En qué momento es apropiado evaluar su función tiroidea?
R: La gran mayoría de los pacientes obesos no tienen una anomalía endocrina definible. Por lo general, verifico si el paciente tiene otros síntomas de hipotiroidismo (además del aumento de peso) antes de solicitar una prueba de detección de TSH. Cosas como el estreñimiento o la piel seca plantearían mi preocupación por el hipotiroidismo, aunque no es descabellado que los médicos de atención primaria ordenen pruebas de detección de TSH en pacientes que están aumentando de peso y desean específicamente que se evalúe su función tiroidea.
Q : Cuénteme sobre las medicinas alternativas más populares para la enfermedad de la tiroides y la evidencia, si hay alguna, para su uso.
R: En primer lugar, la glándula tiroides produce principalmente T4, y solo un poco de T3. T3 es la hormona tiroidea activa que controla el metabolismo, etc. y se crea a través de la conversión periférica de T4 en T3. La levotiroxina es principalmente T4, por lo que las personas han estado teóricamente interesadas en administrar T3 directamente como alternativa. Hubo un estudio en 1999 que mostró algunos beneficios potenciales de administrar una combinación de agentes T4 (Synthroid) y T3 (Cytomel). Sin embargo, un metanálisis de 2006 de 11 estudios de investigación mostró que no había evidencia de beneficio de los regímenes de combinación T4 y T3.
Armadura Thyro id (Forest Pharmaceuticals, Inc.) es una glándula tiroides animal desecada y algunas personas la prefieren a la hormona tiroidea sintética. Sin embargo, el problema con Armour Thyroid es que la proporción de hormona tiroidea T4 a T3 que contiene puede variar de un lote a otro. He tenido pacientes que se quejan de palpitaciones y nerviosismo en ocasiones y los estudios revelan que los niveles sanguíneos de T3 pueden fluctuar sustancialmente con los regímenes que contienen T3 en comparación con los niveles observados en pacientes con función tiroidea normal o que toman preparaciones de T4.
En lo que respecta a la dieta para la tiroides, no tenemos evidencia de que una dieta en particular ayude específicamente a la función de la tiroides. Por supuesto, las personas necesitan consumir cantidades suficientes de yodo o de lo contrario pueden producirse bocios.
P: Sí ¿Ve muchos pacientes que se autodiagnostican el hipotiroidismo a través de una búsqueda en Google?
R: Sí. Los síntomas del hipotiroidismo a menudo son inespecíficos. El aumento de peso y la fatiga son muy frecuentes en general. A menudo encuentro que las personas están tratando de sobrevivir con seis horas de sueño, comiendo mal y sin hacer ejercicio, y luego se quejan de fatiga y aumento de peso y quieren atribuirlo a un problema de tiroides. Dicho esto, el paciente ocasional se auto- diagnosticarse con hip otiroidismo basado en información obtenida en línea o en libros.
P: ¿Cuál es el mejor consejo para un paciente con hipotiroidismo cuando se queja de que su agente T4 no lo hace sentir completamente bien?
R: Nuevamente, me gustaría para obtener más información sobre sus hábitos de sueño, dieta y ejercicio. También me aseguraría de que su TSH estuviera en un rango terapéutico óptimo y de que estuvieran tomando sus medicamentos a intervalos regulares. El calcio y el hierro pueden unirse a la hormona tiroidea en el intestino, por lo que es importante no tomar levotiroxina con suplementos vitamínicos, y los inhibidores de la bomba de protones también pueden reducir su absorción. También me gusta recordar a los pacientes que pueden pasar de cuatro a seis semanas antes de que la tiroides los niveles de hormonas se normalizan después de iniciar la terapia o cambiar la dosis de hormona tiroidea.
Los pacientes con tiroiditis de Hashimoto deben saber que tienen un mayor riesgo de sufrir otros trastornos autoinmunitarios como diabetes tipo 1, lupus, artritis reumatoide o insuficiencia suprarrenal.
P: ¿Cuándo debe un médico de atención primaria derivar a un paciente de tiroides a un endocrinólogo?
R: La mayoría de los pacientes con enfermedad de la tiroides pueden ser tratados muy bien por un médico de atención primaria médico. Si el PCP nota que los análisis de sangre son atípicos y no se ajustan a un patrón regular, o si un paciente es refractario al tratamiento con pruebas de función tiroidea por todas partes, o si el PCP encuentra una anomalía anatómica (como un agrandamiento o gla de tiroides abultada nd), deben derivar al paciente a un endocrinólogo.
P: ¿Hay algo que desee que los PCP hagan antes de derivar pacientes a usted?
R: Es mejor tener una pregunta específica para el endocrinólogo. Además, si la tiroides Las pruebas de funcionamiento son levemente anormales, es posible que desee repetirlas después de un breve intervalo para asegurarse de que no sea un error de laboratorio (o una variación debida a una enfermedad) antes de derivar al paciente a un endocrinólogo.
Si el paciente tiene un par de niveles anormales de TSH y antecedentes familiares de enfermedad tiroidea autoinmune, sería apropiado solicitar un panel de anticuerpos antitiroideos (TPOAb) antes de derivar al paciente al endocrinólogo. También nos gusta ver un CBC, Chem 20 y un panel de lípidos porque todos pueden verse afectados por el hipotiroidismo dependiendo de su gravedad.
P: ¿Cómo encuentra el equilibrio adecuado entre permitir que el PCP maneje al paciente y brindar ayuda y aportes especializados?
R: Creo que debería haber un cocinero en la cocina cuando esté tratando de negociar cambios en las pruebas de función tiroidea y ajustar la dosis de la medicación. El endocrinólogo debe comunicarle al PCP cuál es el objetivo de TSH y por qué están adoptando el enfoque terapéutico que eligieron, y manejar al paciente durante el período del tiempo en el que se está ajustando la medicación. Una vez que la TSH se encuentra en una buena ventana terapéutica, el endocrinólogo puede transferir el manejo nuevamente al PCP hasta que haya un nuevo problema o inquietud.
La información incluida en este documento nunca debe utilizarse como un sustituto del juicio clínico y no representa una posición oficial de la ACP.